術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯鎮痛方案在腹部手術患兒圍術期中的應用效果

張明敏，龐 波

(四川省樂山市人民醫院麻醉科，四川 樂山 614000)

腹部手術是小兒應用率較高的手術，而與腹部手術患兒相關的研究占比較高，且持續提升。麻醉鎮痛作為對手術順利進行及術后恢復影響較大的方面，其在手術患兒中的應用價值更為突出，手術患兒作為疾病及治療認知度較低、治療依從性較差的人群，其術后疼痛及不良反應控制需求相對更高[1-2]。超前鎮痛與B型超聲引導下神經阻滯鎮痛作為近年來受認可程度較高的鎮痛方式，在小兒患者中的應用效果日益受到肯定[3-4]，但是上述2類鎮痛方式聯合應用在腹部手術患兒圍術期中的效果研究不足。因此，本研究就術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯鎮痛方案在腹部手術患兒圍術期中的應用效果進行探究，現將研究結果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年12月腹部手術患兒120例為研究對象，將其隨機分為A組(術前超前鎮痛組)、B組(B型超聲引導下神經阻滯組)、C組(術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯組)、D組(生理鹽水組)，每組30例。A組男性19例，女性11例，年齡1.5～36.0個月，平均(20.3±2.7)個月;手術類型：疝修補術20例，闌尾手術8例，其他2例。B組男性20例，女性10例，年齡1.0～35.0個月，平均為(20.1±3.0)個月;手術類型：疝修補術19例，闌尾手術8例，其他3例。C組男性21例，女性9例，年齡1.0～35.5個月，平均(20.5±2.8)個月;手術類型：疝修補術19例，闌尾手術9例，其他2例。D組男性20例，女性10例，年齡1.5～35.5個月，平均(20.6±2.6)個月;手術類型：疝修補術20例，闌尾手術7例，其他3例。2組患兒性別、年齡、手術類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①年齡在36月以下者；②美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級者；③腹部手術者；④家長對研究知情同意者。排除標準：①合并心肝腎肺等疾病者；②合并感染者；③合并創傷者；④麻醉藥物過敏者；⑤嚴重皮疹者；⑥凝血異常者。

1.3方法 4組患兒中相同疾病者的手術方式及圍術期用藥均基本相同。A組進行術前超前鎮痛，術前肛塞對乙酰氨基酚30 mg/kg；B組進行B型超聲引導下神經阻滯，以丙泊酚、舒芬太尼及維庫溴銨進行全身麻醉誘導，然后給予喉罩，超聲定位，消毒皮膚，穿刺進入腹內斜肌與腹橫肌的筋膜間，無回血后注入1～2 mL生理鹽水，回抽無回血后注射0.5 mL/kg 0.2%羅哌卡因；C組進行術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯，術前超前鎮痛與A組相同，B型超聲引導下神經阻滯與B組相同；D組注射生理鹽水。4組其他圍術期用藥基本相同。

1.4觀察指標 比較4組術后2，4，12，24，48 h阿片類藥物用量、疼痛程度面部表情評分法(FLACC評分)；比較4組切皮前后的血流動力學指標、復蘇時間、不良反應發生情況。疼痛程度面部表情評分法采用FLACC評分法，對表情、肢體動作、行為、哭鬧及可安慰性進行評估，每個方面的評分范圍為0～2分，以分值越高表示疼痛越為嚴重，其中3分及以下為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。血流動力學指標采用心電監護儀檢測，于切皮前及切皮后檢測平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.5統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用配對t檢驗、單因素方差分析、SNK-q檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.14組阿片類藥物用量比較 隨時間延長，4組阿片類藥物用量均呈升高趨勢，C組阿片類藥物用量最少，D組阿片類藥物用量最多，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.24組FLACC評分比較 隨時間延長，4組FLACC評分均呈先升高后降低趨勢，C組變化幅度最小，D組變化幅度最大，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 4組阿片類藥物用量比較 Table 1 Comparison of opioid dosage in four groups

表2 4組FLACC評分比較 Table 2 Comparison of FLACC scores in four groups 分)

2.34組切皮前后血流動力學指標比較 切皮前4組MAP和HR差異無統計學意義(P>0.05);切皮后4組MAP和HR均高于切皮前，C組MAP及HR顯著低于A組、B組、D組，A組、B組MAP及HR顯著低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組切皮前后血流動力學指標比較Table 3 Comparison of hemodynamic indexes in four groups before and after skin incision

2.44組復蘇時間和不良反應發生率比較 4組復蘇時間和不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 4組復蘇時間和不良反應發生率比較Table 4 Comparison of resuscitation time and adverse reaction rates in four groups (n=30)

3 討 論

術前超前鎮痛作為疼痛信號傳入中樞之前的鎮痛方式，其在創傷性刺激發生前即進行中樞或外周神經敏化的控制，以達到控制術中及術后疼痛的作用[6]。術前超前鎮痛在臨床多見，且不乏用于各類手術患兒的肯定性效果研究，但是其效果仍有待進一步提升。隨著可視化技術的發展及應用，B型超聲引導下神經阻滯鎮痛在手術患者中的應用率持續提升，其在小兒疝氣手術、闌尾手術及其他腹部手術中的應用效果均值得肯定[7]。本類方式主要為通過阻滯T7～12區間的神經來達到控制相關區域手術性疼痛的目的。臨床中關于術前超前鎮痛與B型超聲引導下神經阻滯鎮痛在手術患兒中的應用研究均可見，但是兩者聯合應用的全面研究仍有待深入探究[8-9]。有研究認為，兩者聯合應用不僅可有效提升鎮痛效果，且有助于更好地穩定血流動力學狀態，且未見顯著增加不良反應的情況[10-12]。

本研究就術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯鎮痛方案在腹部手術患兒圍術期中的應用效果進行探究，結果顯示，術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯鎮痛的效果顯著優于單獨應用，單獨應用又顯著優于未應用者，其效果優勢體現在術后阿片類藥物用量、疼痛程度及切皮后血流動力學指標等方面，說明術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯鎮痛更有助于控制術中及術后疼痛，且對于血流動力學狀態的穩定效果也更好，同時患兒的復蘇時間及不良反應發生率未見顯著波動，因此認為其應用安全性也值得肯定。分析原因，術前超前鎮痛注重術前干預，但是對于術后的干預可受劑量等多種因素影響，如劑量不足可導致創傷刺激傳入沖動阻滯不足[13-14]，未能實現有效的控制中樞及外周神經敏化的情況[15]；而B型超聲引導下神經阻滯鎮痛則通過局部麻醉藥物的擴散來達到控制相關神經的作用，對于腹壁前側的感覺神經支配起到阻滯作用，與術前超前鎮痛聯合起到更為有效的鎮痛作用[16-17]；兩者聯合應用不僅起到互補的作用，且可控制相關藥物應用劑量，因此有助于控制劑量較大引起的不良反應升高的情況，因此應用效果與安全性得到兼顧[18-19]。

綜上所述，術前超前鎮痛聯合B型超聲引導下神經阻滯鎮痛方案在腹部手術患兒圍術期中的應用效果良好，有助于穩定血流動力學狀態及控制疼痛，臨床應用價值較高。