電磁式體外沖擊波治療肩袖退行性變關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照臨床研究

朱偉偉，陳 偉*，周敬杰，張 明，盧新宇，李秀艷

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州 221006)

在肩關(guān)節(jié)疼痛中，肩袖損傷占據(jù)了1/3以上，超過肩周炎等其他疾病，而年齡在70歲以上的老年人中，有30%患有肩袖損傷，已是肩關(guān)節(jié)疼痛的首要原因[1]。目前臨床上普遍認(rèn)為肩袖損傷要及早進(jìn)行手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]，成為主流的手術(shù)方式，但目前術(shù)后按照階段性進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療仍然存在許多問題。體外沖擊波療法在康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其對(duì)改善慢性疼痛以及肌腱末端病具有很好的治療效果[3]。有研究指出，電磁聚焦式體外沖擊波對(duì)于肩袖損傷保守治療疼痛的改善具有顯著意義[4]。本研究主要探討電磁式?jīng)_擊波對(duì)于退行性肩袖損傷術(shù)后功能恢復(fù)的影響，有利于豐富體外沖擊波的治療范圍，進(jìn)一步完善肩袖損傷術(shù)后的治療方法，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年2—12月在徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院和附屬徐州康復(fù)醫(yī)院住院和門診的退行性肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲且影像學(xué)均符合肩袖損傷相關(guān)診斷；②關(guān)節(jié)鏡下均為岡上肌輕、中等撕裂；③均采用關(guān)節(jié)鏡下雙排鉚釘修補(bǔ)技術(shù)；④無外傷史；⑤術(shù)后6～8周；⑥依從性好，認(rèn)知理解正常，能配合進(jìn)行相關(guān)治療；⑦患者知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷合并骨折；②有明確外傷史；③術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)僵硬；④依從性差，不能配合治療者；⑤有心臟病、嚴(yán)重高血壓、治療部位有皮膚破潰等無法進(jìn)行體外沖擊波治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組20例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 2組均為肩袖退行性變修補(bǔ)術(shù)后，從術(shù)后6～8周進(jìn)行功能鍛煉，包括被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及物理因子治療，同時(shí)觀察組增加電磁式體外沖擊波治療。

1.2.1術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式 2組均采用常規(guī)康復(fù)治療[5]方法。①被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：先進(jìn)行被動(dòng)的屈曲、外展、外旋練習(xí)，逐漸增加內(nèi)旋、水平內(nèi)收方向訓(xùn)練。②主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：采用體操棒進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，逐漸過渡到抗阻力訓(xùn)練，選擇適合的阻力進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的力量訓(xùn)練，如肩屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋。③物理因子治療：包括中藥薰藥治療、神經(jīng)肌肉電刺激等。以上治療每周5次，連續(xù)6周。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=20)

1.2.2體外沖擊波治療 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用電磁式體外沖擊波療法(以色列Medispec 系列Radialspec型號(hào))。患者取坐位，患側(cè)上肢放松自然下垂，治療部位以患者痛點(diǎn)為主，主要包括肩峰下滑囊、三角肌止點(diǎn)及肱二頭肌肌結(jié)節(jié)溝處等。治療參數(shù)：選擇15 mm的電極頭，采用低頻率5 Hz，能量等級(jí)1級(jí)(60 mJ)，沖擊2 000次，每個(gè)痛點(diǎn)500次，其余均勻沖擊。注意避免沖擊鉚釘附著處，在治療期間注意觀察患者反應(yīng)，適度調(diào)整治療強(qiáng)度與沖擊次數(shù)。每周1次，連續(xù)治療6周。

1.3觀察指標(biāo) 2組分別在治療前、治療3周、治療6周后選用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Constant-Murley Score，CMS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)、目測類比評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motor，ROM)評(píng)價(jià)其治療效果。①肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分[6]包括：疼痛0～15分、日常生活活動(dòng)0～20分、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0～40分、肌力評(píng)分0～25分，總分100分，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。其中疼痛、日常生活活動(dòng)為主觀評(píng)價(jià)，活動(dòng)范圍與肌力評(píng)定為客觀評(píng)價(jià)。②UCLA評(píng)分量表[7]包括：疼痛1～10分(分值越大，疼痛越輕)，功能1～10分(分值越大，功能越好)，肩關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)0～5分(分值越大，活動(dòng)角度越大)，肩關(guān)節(jié)屈曲肌肉力量0～5(分值越大，力量越好)、患者滿意度0或5(5表示滿意、較以前好轉(zhuǎn)，0表示不滿意、比以前差)，總分為35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，<29分為差。其中疼痛、功能及滿意度為主觀評(píng)價(jià)，屈曲活動(dòng)和屈曲力量為客觀評(píng)價(jià)。③VAS評(píng)分：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。④關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍包括：肩屈曲、外展以及肩關(guān)節(jié)體側(cè)位時(shí)的內(nèi)旋和外旋，采用關(guān)節(jié)測量尺進(jìn)行測量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CMS評(píng)分 2組CMS評(píng)分在治療前后均呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組高于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)分的組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛評(píng)分的組間、時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌力的時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后CMS量表評(píng)分比較Table 2 Comparison of CMS score between two groups before and after treatment 分)

2.2UCLA評(píng)分 2組UCLA評(píng)分在治療前后均呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組高于對(duì)照組，所有評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛評(píng)分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛、向前屈曲活動(dòng)評(píng)分的組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后UCLA量表評(píng)分比較Table 3 Comparison of UCLA scale scores before and after treatment between two groups 分)

2.3VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估 2組VAS評(píng)分在治療前后均呈現(xiàn)降低趨勢，且觀察組低于對(duì)照組，功能、向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量、滿意度評(píng)分均呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組高于對(duì)照組，所有評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛、功能、前屈力量、滿意度評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后VAS評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較Table 4 Comparison of VAS score and range of motion between two groups before and after treatment 分)

3 討 論

肩袖肌群的退行性改變?yōu)榧缧鋼p傷發(fā)生的首要原因[8]，且多見于50歲以上人群。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)治療一直是近幾年的熱點(diǎn)，其中術(shù)后疼痛是患者最為關(guān)注的問題，也是影響功能恢復(fù)的主要原因之一。目前臨床上多采用藥物對(duì)肩袖術(shù)后疼痛進(jìn)行處理，但止痛藥物的易造成胃腸道刺激、血壓的異常等不良反應(yīng)[9]，對(duì)于很多中老年患者來說無法接受。本研究主要通過常規(guī)階段性康復(fù)治療結(jié)合電磁式體外沖擊波的方法來治療疼痛，從而提高患者康復(fù)治療的依從性，加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的進(jìn)程。

當(dāng)前，體外沖擊波已經(jīng)成為治療肌肉骨骼疾病的選項(xiàng)，其中電磁式?jīng)_擊波在肱骨外上髁病、足底結(jié)膜炎和肩袖肌腱病變等方面具有顯著療效。結(jié)合本研究，沖擊波在治療肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者時(shí)要注意以下三點(diǎn)：①依據(jù)術(shù)后X線檢查，確定鉚釘位置，在皮膚處用記號(hào)筆標(biāo)注，治療部位要避開鉚釘附著處，防止沖擊造成鉚釘?shù)乃蓜?dòng)；②治療強(qiáng)度要選擇中小劑量[10]，大劑量的使用有可能會(huì)造成軟組織腫脹，從而出現(xiàn)疼痛加重，影響康復(fù)進(jìn)程；③治療頻率以一周一次為宜[11]，頻率太高不利于軟組織的自我修復(fù)與炎癥的吸收消散。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)治療能減輕術(shù)后疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。兩組CMS和UCLA中的各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，這應(yīng)該與常規(guī)康復(fù)治療能夠松解粘連組織、促進(jìn)血液循環(huán)、增加肌肉力量有關(guān)。

本研究顯示，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示體外沖擊波能夠有效的改善肩袖損傷術(shù)后的疼痛，但是關(guān)于體外沖擊波治療疼痛的原理目前尚不明確，可能與以下原因有關(guān)：①體外沖擊波與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)都能通過機(jī)械性的刺激，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥的消退，兩者相結(jié)合能夠起到更好的鎮(zhèn)痛作用[12]，其中體外沖擊波緩解疼痛的及時(shí)效應(yīng)可能與閘門控制學(xué)說有關(guān)，長時(shí)間作用可能與其刺激導(dǎo)致P物質(zhì)的產(chǎn)生或消退有關(guān)[13]；②體外沖擊波相比關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，能夠更加準(zhǔn)確的治療痛點(diǎn)，定位明確；③體外沖擊波還能更有效的松解粘連組織[14]以及解除軟組織痙攣的作用[15]，從而更增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。2組ROM較治療前均明顯提高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，首先考慮這可能與體外沖擊波能夠有效改善疼痛，從而提高患者的鍛煉時(shí)間與效果，其次也可能是由于體外沖擊波能夠破壞局部組織，促進(jìn)修復(fù)因子的產(chǎn)生與聚集，能夠加快肩袖缺血部位的血管再生，從而加快修復(fù)過程，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性總之，電磁式體外沖擊波不僅能夠有效改善肩袖損傷術(shù)后疼痛的問題，同時(shí)還能更加有效的提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍。

本研究結(jié)果顯示，2組CMS評(píng)分及UCLA評(píng)分均明顯提高(P<0.05)。這與楊麗娟[16]的研究一致，應(yīng)該是階段性康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)肩袖愈合機(jī)制，針對(duì)性的治療，更有利于肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)。分析原因：①由于沖擊波能夠有效的緩解疼痛，使得患者能夠更好的配合治療師進(jìn)行功能鍛煉；②由于肌肉力量需要長時(shí)間的訓(xùn)練，且中老年患者本身的肌肉功能較差，再加上術(shù)前疼痛活動(dòng)較少以及術(shù)后的制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮更加明顯，因此，肌力的改善可能需要更長的時(shí)間。本研究僅針對(duì)退行性肩袖損傷術(shù)后的患者，外傷以及運(yùn)動(dòng)造成的損傷并未納入研究；樣本量較小，觀察周期較短，仍需大樣本和遠(yuǎn)期療效觀察。

綜上所述，退行性肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上增加電磁式體外沖擊波治療，能夠顯著降低疼痛，明顯改善患肢的功能與日常生活能力。在針對(duì)退行性肩袖損傷術(shù)后患者的康復(fù)情況，不僅要注重關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，而且還要重視疼痛的管理，建議將電磁式體外沖擊波作為術(shù)后疼痛康復(fù)的一部分，進(jìn)行推廣運(yùn)用。