中國ERCP指南(2018版)解讀

陳圣雄，王文斌

(河北醫科大學第二醫院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

我國的內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)開展于20世紀70年代初。目前經過數十年的進步與發展推廣，技術不斷成熟普及，ERCP已成為膽胰疾病診療的重要手段。目前各大小醫院消化內外科相繼開展，為進一步規范操作流程，促進ERCP診療技術健康發展，根據中國國情，中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組，中國醫師協會消化醫師分會膽胰學組，國家消化系統疾病臨床研究中心共同牽頭了2018版ERCP指南的制定。ERCP分為診斷及治療性ERCP，其作為一項侵入性操作，具有一定的風險并發癥，應嚴格掌握適應證，規范操作。

1 膽管總結石的ERCP診治

膽總管結石作為肝膽胰外科系統的常見多發病，對于典型的膽總管結石的患者，具有Charot三聯征及Reynolds五聯征的臨床表現，結合血常規、肝功能指標及腹部影像學檢查診斷多可成立。對于臨床表現不典型者，腹部超聲檢查具有操作簡單方便、安全可靠，有報道其診斷的特異度高達91%，但往往對于膽總管下段的結石，假陰性率較高。可疑者應結合CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、超聲內鏡檢查(endoscopic ultrasonography,EUS)、膽管腔內超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)(圖1)。指南指出，不建議單純性行ERCP進行膽胰疾病診斷，推薦MRCP和EUS做為膽總管結石的精確檢查方法[1-3]。

圖1 膽總管結石診斷流程

指南指出，膽總管結石無論有無癥狀，均需手術治療。對于膽囊切除術后膽管結石，首先考慮經ERCP取石。對于膽囊結石合并膽總管結石，可優選ERCP取石+腹腔鏡膽囊切除[1,4]。ERCP取石過程選擇行內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)、內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、內鏡下乳頭括約肌大球囊擴張(endoscopic papillary large balloon dilatation,EPLBD)或者EST+EPBD，及選擇采用網籃取石或者是取石球囊取石，應該考慮綜合因素，如結石大小、凝血情況、術后胰腺炎發生的風險。對于困難大結石的ERCP處理，EST+EPLBD可以作為單獨EST的替代手段[1,5-6]。而且可行機械碎石、液電碎石、激光碎石及體外震波碎石，有條件單位可行經口膽道鏡直視監視下碎石更為安全有效。對于消化道重建術后的困難膽總管結石，首先推薦內鏡下ERCP治療。其中對于畢Ⅱ式胃大部切除術后，側視鏡因為有抬鉗器取石操作更為方便，推薦作為首選[1，7]。復雜解剖改變的Roux-en-Y吻合術后的膽總管結石患者，氣囊小腸鏡輔助的ERCP可作為一線治療手段[1,8]。對于暫時不能取石、困難結石不能取凈的，經內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)或者經內鏡膽管支架引流(endoscopic retrogradebiliary drainage,ERBD)方式的膽道引流可作為暫時性緩解癥狀治療，為下一步的內鏡或手術治療爭取時間。

2 膽管良惡性狹窄的ERCP診療

良惡性膽管狹窄以梗阻性黃疸及膽管炎的臨床表現，結合血液檢驗(包括肝功能、腫瘤標記物)、腹部超聲、CT、MRI等影像學檢查，多可確診，不建議單純實施ERCP診斷[1]。對于診斷困難的膽管狹窄，ERCP則具有對膽胰管實時動態造影觀察的優勢，并且可以通過細胞刷檢、X線下膽管活檢，但是陽性率有待提高。有條件單位可實施ERCP下經口膽道鏡直視下檢查獲得組織/細胞學證據，可幫助鑒別良惡性狹窄，具有較高的敏感度和特異度。另外ERCP下同時進行IDUS及共聚焦激光顯微(confocal laser endomicroscopy, CLE)也有助于鑒別膽道良惡性狹窄及惡性腫瘤的分期[1]。

膽管良性狹窄最常見包括肝移植術后膽道狹窄、膽囊切除術后膽道損傷狹窄及慢性炎性狹窄。內鏡ERCP下擴張并支架置入已成為膽管良性狹窄的一線治療方法。對于非肝門部的良性狹窄，金屬全覆膜自膨式金屬支架相對于多根塑料支架更有優勢[1，9]。針對膽管惡性狹窄， ENBD適用于手術前短期減黃、改善化膿性膽管炎等過渡性治療。ERCP下支架置入適合于不可切除或治療決策尚未決定的惡性膽管腫瘤患者，且金屬自膨式覆膜支架可取出并更換，對于中下段惡性腫瘤更有優勢。研究表明，內鏡下射頻消融術(radiofrequency ablation,RFA)聯合支架治療惡性狹窄可增加支架的通暢性及通暢時間[1，10]。對于不可切除的肝門部膽管癌，Bismuth Ⅲ～Ⅴ型患者，ERCP治療解決膽管梗阻的成功率較低，膽管炎并發癥較高，建議首選經皮肝膽道外引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)下治療。上述ERCP失敗情況下，可選擇經皮肝膽道穿刺引流或超聲內鏡引導下經胃或十二指腸行膽道穿刺引流[1，11]。

3 胰腺疾病的診療

針對急性膽源性胰腺炎患者，輕型胰腺炎無明確膽總管結石證據，不推薦急診行ERCP治療，建議病情穩定后MRCP或EUS進一步確診，在有明確膽總管結石的情況下再行ERCP治療，并行腹腔鏡膽囊切除術。而對于合并有膽道感染或梗阻，建議早期行ERCP治療[1,12]。對于病情較重的膽道感染者，可早期先行單純ERCP鼻膽管引流。針對胰腺分裂癥(pancreas divisum，PD)，ERCP是診斷的金標準，需進行主、副乳頭造影。無癥狀的PD無需治療，有癥狀者首選內鏡治療[1]。

針對Oddi括約肌功能障礙患者(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)，需要首先對患者的癥狀，生化檢查及非創傷性的檢查，綜合評估是否有ERCP的必要性。指南指出，Ⅰ型SOD可考慮直接行EST治療；Ⅱ型考慮先行Oddi括約肌測壓(sphincter of Oddi manometry,SOM)后決定行EST；Ⅲ型患者不推薦行ERCP下EST(表1)[1,13]。

表1 Oddi括約肌功能障礙分類

指南指出針對慢性胰腺炎，診斷依靠病史，結合MRCP、CT、EUS確立，不建議ERCP作為一線診斷方法，僅用作治療手段。內鏡治療包括胰管內結石取出、胰管狹窄及胰腺假性囊腫置入胰管支架、鼻胰管緩解狹窄，通暢引流及減輕疼痛。其中胰管狹窄、胰管結石、胰腺假性囊腫，建議首先考慮ERCP治療，不建議應用普通可膨脹式金屬支架。而自身免疫性胰腺炎的ERCP治療僅在激素治療無效情況下，有膽管狹窄癥狀者置入膽管支架。體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治療>5 mm胰管結石的一線治療方案。內鏡聯合ESWL療效優于外科手術。針對胰管破裂及胰瘺者，首選ERCP治療[1,14]。

4 ERCP并發癥的診療

ERCP術后臨床上的常見的并發癥包括急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、術后膽管炎、穿孔、出血。PEP是最常見的并發癥，識別PEP的危險因素、早期診斷和治療至為關鍵。PEP的危險因素包括操作相關因素及自身相關因素。其中操作相關因素包括困難反復插管、導絲進入胰管、乳頭括約肌預切開、括約肌柱狀大球囊擴張、胰管內造影劑注入。自身相關因素包括SOD患者、年輕患者、女性、既往曾患有PEP患者、膽紅素正常患者。慢性胰腺炎則被認為是保護因素[1，15]。對可疑ERCP術后胰腺炎者，應術后2～6 h監測胰酶變化，并行腹部CT檢查，治療給予及時擴容，監測尿量，推薦使用廣譜抗菌素。指南指出胰管支架置入及術前非甾體類消炎藥(non steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)經肛門給藥是預防ERCP術后胰腺炎的有效方法[1，16]。

ERCP術后出血包括ERCP術中的早期出血及術后遲發型的出血。出血的危險因素包括凝血功能障礙，嚴重的膽道感染、乳頭括約肌切開、術前使用抗凝藥物。止血措施包括黏膜下腎上腺素注射止血、使用電凝止血、金屬夾夾閉止血及柱狀球囊壓迫止血等，止血困難者可以考慮采用置入金屬全覆膜支架止血，上述無效者考慮行血管介入或者外科手術治療[1,17]。

ERCP術后穿孔包括內鏡鏡身的穿孔、乳頭括約肌切開的穿孔及導絲等取石相關器械引起的穿孔。引發穿孔的主要危險因素有女性、困難插管預切開、行消化道重建者、乳頭柱狀大球囊擴張。穿孔一旦發現應早期干預積極治療，包括術中透視發現異常氣體及造影劑外漏、腹部CT檢查。內鏡鏡身引起的穿孔可應用內鏡下的縫合技術，器械包括金屬夾子、消化道閉合裝置夾OTSC吻合夾(over the scope clip，OTSC)、金屬夾聯合尼龍套圈等。針對壺腹部周圍切開引起的穿孔，可考慮行金屬夾子夾閉，也可考慮全覆膜金屬支架置入，并放置鼻膽管引流。導絲等器械引起的穿孔一般較小及術后遲發型的穿孔，無明顯體征可考慮非手術治療。對于有嚴重的腹膜炎及腹膜后積液者，應及時外科治療[1，18]。

ERCP術后感染主要包括膽囊炎、膽管炎及十二指腸鏡相關感染。肝門膽管癌ERCP術后引流不通暢的患者、經過碎石處理后未完全取凈的膽管結石的患者、及膽管支架置入后未及時更換發生堵塞的患者，ERCP術后有可能發生膽管炎。而當置入的全覆膜金屬支架堵塞膽囊頸管開口，特別對于對于腫瘤累及膽囊頸管開口，ERCP術后有可能發生膽囊炎。另外，十二指腸鏡有抬鉗器的存在，容易藏污納垢，未達到嚴格清洗消毒有可能攜帶多種致病菌，導致感染。