MDT診療模式在肝癌患者治療中的效果觀察*

廖 方，邱金倫，段進(jìn)東，廖錦岐

(惠州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 惠州 516001)

肝癌是臨床上較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，男性的發(fā)病率高于女性，發(fā)病率和死亡率均較高。肝癌的高發(fā)病率和高死亡率對(duì)我國(guó)人民的健康狀況造成嚴(yán)重的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床上治療肝癌的常見(jiàn)方法有手術(shù)切除、肝移植、介入、放療、化療、免疫生物治療等，但90 %以上的肝癌患者既往存在肝炎、肝硬化等病史，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multidisciplinary treatment，MDT)于上世紀(jì)90年代應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病的診療中，可以將醫(yī)院的醫(yī)療資源最大限度的整合，優(yōu)化診療效果，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善[3]。本院對(duì)于肝癌患者采用了MDT協(xié)作診療模式進(jìn)行治療，效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2014年5月至2016年2月收治的130例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為原發(fā)性肝癌，意識(shí)清晰，患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤、精神障礙、既往服用抗抑郁或焦慮藥物、治療障礙、認(rèn)知障礙、已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各65例，其中觀察組男40例、女25例，年齡(58.21±10.33)歲，病程(3.21±0.54)月，臨床分期中Ⅱ期39例、Ⅲ期26例，腫瘤直徑7～10 cm 22例、>10 cm 43例，病理分型中單結(jié)節(jié)型10例、多結(jié)節(jié)型12例、巨塊型43例；對(duì)照組男42例、女23例，年齡(56.38±11.01)歲，病程(3.14±0.52)月，臨床分期中Ⅱ期41例、Ⅲ期24例，腫瘤直徑7～10 cm 25例、>10 cm 40例，病理分型中單結(jié)節(jié)型9例、多結(jié)節(jié)型14例、巨塊型42例；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2研究方法 (1)診療部分：對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)診療模式，醫(yī)生接診后根據(jù)相關(guān)檢查指標(biāo)作出診斷和制訂治療方案；觀察組采取MDT診治，肝膽外科接診醫(yī)生牽頭，聯(lián)合消化內(nèi)科、放射科、腫瘤內(nèi)外科等專家參與診治，并制訂相應(yīng)的治療方案，根據(jù)患者的病情發(fā)展、治療效果、恢復(fù)情況等可邀請(qǐng)心理干預(yù)科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部等高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)參與治療，每日早晨交班，PPT形式匯報(bào)病例，組織專家對(duì)每一位患者的病情進(jìn)行討論，及時(shí)對(duì)診療方案進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，醫(yī)院對(duì)于采取MDT的患者檢查和手術(shù)給予綠色通道。(2)護(hù)理部分：對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理；觀察組給予MDT護(hù)理模式。MDT護(hù)理方法：①建立MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)，肝膽外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，聯(lián)合心理科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科、康復(fù)科護(hù)理組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)；②各科護(hù)士聯(lián)合錄制圖文并茂的健康教育視頻，向患者播放；③對(duì)MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)患者給予膳食、疾病知識(shí)、術(shù)前后注意事項(xiàng)、術(shù)后功能鍛煉等進(jìn)行培訓(xùn)，并督促完成工作；④建立MDT微信群，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理過(guò)程遇到的困難，及時(shí)討論并給予解決，改進(jìn)護(hù)理方法。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者治療前等待時(shí)間、平均住院時(shí)間、手術(shù)治療比例及術(shù)后首次下床時(shí)間。

1.3.2心理狀況指標(biāo) 抑郁癥篩查量表(PHQ-9)包括心情低落、動(dòng)作遲緩等9個(gè)方面的內(nèi)容，采用四級(jí)評(píng)分法，0～3分，滿分27分，得分越高，患者抑郁癥狀越嚴(yán)重；廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)包括擔(dān)心、疲勞等7個(gè)方面的內(nèi)容，采用四級(jí)評(píng)分法，0～3分，滿分21分，得分越高，患者焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3近期療效 完全緩解：經(jīng)治療后病灶完全消失。部分緩解：經(jīng)治療后病灶縮小≥30 %。無(wú)變化：經(jīng)治療后病灶無(wú)縮小，臨床癥狀無(wú)改善。進(jìn)展：經(jīng)治療后病情進(jìn)一步惡化。有效率=完全緩解率+部分緩解率。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。

1.3.4生存率 比較兩組患者1、2、3、4、5年生存率，隨訪方式采用電話隨訪或門診隨訪，也可通過(guò)微信等新媒體方式。

1.3.5滿意度評(píng)價(jià) 患者出院前采用自行設(shè)計(jì)的《診療及護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，包括時(shí)間控制、治療方法、住院環(huán)境、護(hù)理技術(shù)、態(tài)度等內(nèi)容，滿分100分，<60分為不滿意，60～89分為基本滿意，≥90分為非常滿意，滿意率=基本滿意率+非常滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，配對(duì)和成組t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前等待時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組治療前等待時(shí)間、平均住院時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)治療率為89.23 %(58/65)，高于對(duì)照組的78.38 %(49/65)(χ2=12.581，P=0.001)。

表1 兩組患者治療前等待時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.2兩組患者治療前后心理狀況比較 治療前兩組PHQ-9、GAD-7評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PHQ-9、GAD-7評(píng)分均降低，且觀察組PHQ-9、GAD-7評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心理狀況比較(分)

2.3兩組患者近期療效比較 觀察組近期療效總有效率為89.23 %，高于對(duì)照組的60.00 %(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者近期臨床療效比較

2.5兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意率為96.92 %，高于對(duì)照組的83.08 %(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

肝癌的發(fā)病率和治療難度均較高，威脅患者的身心健康，手術(shù)、放化療、肝移植、消融是臨床上常用的治療肝癌的手段，肝炎及肝硬化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶數(shù)目、大小、部位等均是影響肝癌預(yù)后的因素，僅采用其中的一種方法治療肝癌存在一定的局限性，5年生存率低，復(fù)發(fā)率高[4]。改善肝癌患者預(yù)后需要聯(lián)合多學(xué)科診療，對(duì)患者的病情多學(xué)科綜合評(píng)估，制訂綜合性的治療方案，全程密切關(guān)注患者，實(shí)時(shí)評(píng)估治療的效果，及早發(fā)現(xiàn)治療方案中不妥之處，聯(lián)合各科專家進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)治療中各環(huán)節(jié)的緊密銜接，對(duì)于提高臨床療效，改善患者的預(yù)后具有積極意義[5]。

患者入院診療流程與醫(yī)院的管理水平密切相關(guān)，傳統(tǒng)診療模式下的肝膽外科患者整個(gè)診療流程及護(hù)理過(guò)程不合理，術(shù)前檢查時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理工作欠佳，導(dǎo)致救治率和患者滿意度下降，增加發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。MDT診療模式可優(yōu)化患者的入院流程，將醫(yī)院的醫(yī)療資源有效整合，加強(qiáng)科室間的協(xié)作，促進(jìn)診療流程優(yōu)化，并且提高護(hù)理質(zhì)量，改善治療效果，有效緩解患者等待時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體舒適度差的問(wèn)題[6]。研究顯示，初次體驗(yàn)MDT診療和護(hù)理的患者，效果更佳，因此，MDT模式將成為未來(lái)疾病診療和護(hù)理的必然發(fā)展方向[7]。

MDT模式下就診時(shí)聯(lián)合各科室醫(yī)生全面評(píng)估患者的病情，提高客觀性和準(zhǔn)確性，對(duì)于只需要進(jìn)行內(nèi)科保守治療的患者直接到內(nèi)科診治，需要手術(shù)治療的患者在肝膽外科接受治療，提高床位的利用率，不但降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，還可節(jié)省治療方案確定的時(shí)間[8-10]。本研究中，觀察組患者手術(shù)比例為89.23 %，高于對(duì)照組的78.38 %，MDT模式下對(duì)于選擇治療方案更加準(zhǔn)確，更有效地利用手術(shù)資源。另外，本研究顯示，觀察組患者治療前等待時(shí)間和平均住院時(shí)間縮短，住院時(shí)間既能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，縮短住院時(shí)間的基礎(chǔ)是充分整合醫(yī)院的各科醫(yī)療資源，降低治療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化，MDT模式下肝癌患者術(shù)前檢查可以利用綠色便捷通道，減少治療前的等待時(shí)間，多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合制定診療方案，可以整合醫(yī)療資源，提高臨床療效，改善患者預(yù)后[11]。

本研究顯示，MDT模式下的診療和護(hù)理的患者心理狀況改善更顯著，近期臨床療效總有效率達(dá)到89.23 %，并且1～5年生存率提高，患者對(duì)治療及護(hù)理滿意度提高。MDT實(shí)施過(guò)程中可以對(duì)工作流程進(jìn)行優(yōu)化，明確治療的目的，各科室聯(lián)合診療與護(hù)理，形成協(xié)同合作的工作模式，打破科室間的束縛；MDT模式下的工作方案，加強(qiáng)各科室之間的交流培訓(xùn)，拓寬醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)視角，加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)，促進(jìn)專業(yè)水平的提高；MDT是多科室之間的醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)，定期參加疾病的討論，分析治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，討論改進(jìn)治療方案，將患者的需求作為中心，且緩解患者焦慮抑郁的心理情緒，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。

MDT團(tuán)隊(duì)多學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于本專業(yè)有深刻的認(rèn)識(shí)，相互融合，方案制訂和實(shí)施過(guò)程中更加全面、規(guī)范，提高治療的效果，但MDT在實(shí)施過(guò)程中還需要注意以下幾點(diǎn)：(1)MDT的團(tuán)隊(duì)成員首先要具有循證醫(yī)學(xué)的理念，要熟練掌握MDT相關(guān)文獻(xiàn)、評(píng)估工具、治療指南；(2)各科室之間的合作要真正落實(shí)到位，不能流于形式；(3)需不斷評(píng)價(jià)治療方案的利弊，不斷改進(jìn)，找到真正適合患者治療的方案。

綜上所述，MDT協(xié)作診療模式在肝癌患者治療中，可縮短治療等待時(shí)間、平均住院時(shí)間，改善患者的心理狀況，提高近期臨床療效和1～5年生存率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者滿意度，值得推廣。