超選擇性動脈溶栓對急性缺血性腦卒中患者神經功能、凝血功能、炎癥水平的影響

王艷紅

(新鄭市人民醫院神經內科，河南 鄭州 450000)

急性缺血性腦卒中指多種病因所致局部腦組織缺血性壞死的腦血管病，出現相應神經功能缺失癥狀，如偏癱、言語不利、意識障礙，重者危及生命，用阿替普酶(rt-PA)對其進行靜脈溶栓治療(IVT)是經證實具有臨床療效的再灌注治療方法。有研究表明動脈溶栓聯合靜脈溶栓治療優于IVT[1]。雖然指南建議適合靜脈溶栓的患者應立即實施，但急診行超選擇性動脈溶栓的特殊益處仍得到提倡[2]。本文旨在超選擇性動脈溶栓與rt-PA靜脈溶栓對急性缺血性腦卒中神經功能、凝血功能、炎癥水平的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2016年6月至2019年8月入院的發病時間均在4.5 h內的急性腦栓塞患者88例，MRI、CT均已確診為急性腦梗死患者[3]，排除溶栓禁忌癥、哺乳期、妊娠期女性和溶栓后死亡患者。將其分為對照組43例和觀察組45例。對照組男24例，女19例；年齡44～68歲，平均(56.93±7.90)歲。觀察組男26例，女19例；年齡43～70歲，平均(57.56±7.78)歲。兩組患者基本情況無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。該研究已得到倫理委員會批準。

1.2溶栓方法 對照組給予靜脈溶栓治療：采用rt-PA重組人組織型纖溶酶原激活劑(上海勃林格殷格翰藥業有限公司，進口藥品注冊證號S20160054)50 mg，按0.9 mg/kg體重計算，取藥物10 % 緩慢靜注，剩余靜滴1 h。觀察組根據病情實施超選擇性動脈溶栓：經右側股動脈行全腦血管造影術檢查，明確責任血管閉塞情況，采用Sedingger技術進行穿刺，并置入6F動脈鞘，在導絲引導下將6F導管頭端送入患者病變動脈中，再送入微導管，頭端需送入到血栓遠端中，隨后利用微導管給予注入重組人組織型纖溶酶原激活劑5 mg+0.9 % NaCl 20 mL，約半小時向血栓內由外到內緩慢注射藥物，動脈溶栓期間通過行腦血管造影檢查進一步明確閉塞血管有無再通。

1.3觀察指標 (1)神經功能NIHSS評分：采用NIHSS評分量表比較兩組治療前、治療后24 h及治療后2周的神經功能缺失情況。(2)凝血功能及炎癥指標：治療后2周兩組炎癥指標及凝血功能的比較。

2 結果

2.1神經功能NIHSS評分 治療前兩組NIHSS評分無明顯差異(P>0.05);治療后24 h及2周的NIHSS評分觀察組均較治療前明顯下降(P<0.05),且觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前及治療后24h及2周的NIHSS評分比較(分，

2.2凝血功能 治療2周后，觀察組TT、APTT、PT水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后凝血功能指標的比較

2.3炎癥指標 治療2周后，觀察組TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后TNF-α、IL-1β、hs-CRP的比較

3 討論

國內外指南均推薦，對處于時間窗內的急性缺血性卒中患者，其治療關鍵在于能夠更早的疏通閉塞血管、恢復部分腦血流、挽救梗死周邊的缺血半暗帶區，但同時也會出現相應的并發癥，如血管開通后高灌注大量自由基釋放對大腦細胞的損害、溶栓后的血壓驟降、臟器功能衰竭等[4]。發病距治療時間越短對腦細胞損害及全身影響就越小，因此選擇合適的時間窗、采用恰當的治療手段顯得格外重要。

阿替普酶是血管內皮細胞生成的糖蛋白，對纖維蛋白的特異性較高，抗纖溶酶原激活物抑制劑作用較強，具有較強的特異性和親和力，可直接激活在循環系統中相對非活性的纖溶酶原轉化為纖溶酶，與纖維蛋白選擇性結合后導致纖維蛋白降解，從而溶解血栓，達到早期溶解血栓的能力，挽救缺血半暗帶。但應用rt-PA也有相應的并發癥，如顱內出血、缺血再灌注損傷、血管再次閉塞等。

臨床癥狀較重的急性腦梗死常常發生于大血管，對其治療除了溶栓藥物選擇，還有溶栓方式。靜脈溶栓可能會比動脈溶栓在更短時間內完成藥物輸入，特別是在更遠、更難達到血栓的位置。但全身靜脈用藥，作用范圍較廣，藥物到達病灶的時間較長、發生不良反應較多[6]。而對于大血管閉塞和穿支動脈閉塞則不太可能從中受益。因而腦栓塞引起的大腦中動脈閉塞行rt-PA動脈溶栓可能獲得更好療效，這些發現可能解釋了比較靜脈溶栓和超選擇性動脈溶栓的研究結果的異質性，并可能導致對使用靜脈溶栓的患者采取更有針對性的方法[7]。本研究結果顯示，兩組患者的NIHSS評分較治療前均有所下降，相比阿替普酶靜脈溶栓，超選擇性動脈溶栓可以顯著降低NIHSS評分,說明靜脈溶栓及動脈溶栓均能有效改善神經功能缺損情況，促進神經功能恢復，在時間窗內應用，無論采用何種方式均能獲得良好的溶栓效果，且超選擇性動脈溶栓療效大于靜脈溶栓[8]。

本研究針對兩種溶栓方式對缺血性腦卒中患者治療后凝血功能水平和炎癥指標進行了對比觀察，發現觀察組TT、APTT、PT水平均明顯低于對照組，炎癥指標IL-1β、CRP、TNF-α水平均明顯低于對照組，這主要是因為急性腦梗死致腦細胞損傷，細胞膜通透性增加，細胞內外離子分布紊亂，產生大量炎癥因子和自由基，相較于靜脈溶栓，超選擇性動脈溶栓，作用靶點明確，直接激活血栓內部的纖維蛋白酶原達到精準治療目的[9]。特異性結合纖溶酶原而促進局部血栓溶解，其選擇性高，故不易發生全身纖溶亢進，繼發性出血風險較低，對凝血功能指標影響小，起效快，不良反應少，通過快速恢復血流，從而降低再灌注后腦組織缺血半暗帶區的炎癥細胞數量，同時減輕各種炎癥因子如白細胞介素、C反應蛋白、腫瘤壞死因子等導致的內皮細胞受損[10]。根據2周后神經功能恢復情況，判斷兩組治療后臨床療效，結果顯示神經功能恢復情況優于對照組，這可能緣于自身早期及時開通局部血管挽救周圍局部缺血組織，有利于神經功能恢復，更好改善預后[11]。同時，我們的研究有一定局限性，尤其是本研究是一個單中心的回顧性分析，雖然主要的基線特征在各組之間并沒有不同，我們的結果已經根據已知的臨床結果預測因素進行了調整，但可能還存在其他未解決的變量。

綜上所述，與阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓相比，超選擇性動脈溶栓能夠顯著改善急性缺血性腦卒中患者的神經功能缺損情況，降低炎癥因子水平和改善凝血功能。