不同預防措施對人工流產患者術后出血的效果對比

吳明媛，趙 偉，趙 遠

(河南省焦作市人民醫院，河南 焦作 454000)

每年我國有超過600萬人次行人工流產術，出血為人工流產術最常見的并發癥，有可能導致患者繼發生殖道炎癥、貧血、子宮恢復不良等后果[1]，若發生大出血甚至會危及患者生命。臨床常在人工流產術中給予縮宮素加強宮縮以治療子宮收縮不良引起的出血。《產后出血預防及處理指南》[2]推薦縮宮素可用于預防經陰分娩產婦產后出血，證明縮宮素對產后出血的預防作用具有明確作用，但預防性應用縮宮素或其他藥物防止人工流產術后出血的治療方法在臨床尚未廣泛開展，相關臨床研究更是鮮有報道。

目前臨床常用縮宮素、卡貝縮宮素、麥角新堿或米索前列醇用于預防和治療人工流產術后出血[3]，其中卡貝縮宮素具有起效快、半衰期長、給藥方便等優勢逐漸被臨床醫師接受[4]。本研究選擇人工流產患者并預防性應用縮宮素及卡貝縮宮素進行對照研究，觀察其術中、術后出血情況，分析預防性應用縮宮素對術后出血效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年1月至2019年6月于我院產科行人工流產的患者為研究對象，共348例，以隨機數表法分為常規組、縮宮素組、聯合組，各116例。納入標準：(1)符合早孕診斷標準；(2)符合人工流產適應癥[5]；(3)簽署知情同意書；(4)年齡20～45歲；(5)能夠配合治療及隨訪的患者。排除標準：(1)存在任何手術禁忌癥或相關藥物過敏者；(2)合并嚴重心血管、腎、肺、造血系統等疾病者；(3)治療過程中死亡。本實驗設計已由醫院倫理學委員會審核，并與患者或患者家屬簽署知情同意書。三組間一般基線資料間無統計學差異，研究具有可比性，見表1。

1.2治療方案 常規組于人工流產術前給予500 mL 0.9 %NaCl(廣東大冢制藥有限公司，國藥準字H12020010)靜脈維持滴注；縮宮素組于人工流產術前15 min開始予500 mL 0.9 %NaCl加入10 U縮宮素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850)，以100～150 mL/h靜脈滴注；聯合組在人工流產術前15 min開始予500 mL 0.9 %NaCl加入10 U縮宮素，以100～150 mL/h靜脈滴注，并于術前5 min給予卡貝縮宮素(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20163002)，100 μg，靜脈推注。所有研究對象均完善術前準備后行負壓吸引人工流產術，手術由2名經驗豐富的主治醫師施行，若醫師判斷有出血風險或出血量較大，可根據患者情況給予子宮按摩、子宮收縮劑、子宮填塞等干預措施。

1.3觀察指標 (1)術中、術后2 h、術后24 h的出血量:術中出血量為吸引瓶中的出血量，通過計算墊巾增加重量術后2 h及術后24 h出血量。(2)術后出血干預措施情況:以疼痛視覺模擬評分(VAS)評估術后疼痛程度，將評分尺交由患者進行評估，范圍為0～10分，0分代表無痛，10分代表疼痛程度最劇烈[6]；舒適度評分可參照疼痛視覺模擬評分法, 從0～5分進行評分, 0分為舒適, 5分為不能耐受的不適, 分數越高舒適感越差[7];在術前、術后即刻及術后24 h進行多次評估并記錄。(3)術后并發癥:包括大出血、宮頸裂傷、子宮穿孔、腹部損傷、輸血、藥物過敏[8]。大出血定義為失血大于500 mL[9]。

2 結果

2.1三組患者出血與干預情況的對比 三組患者在術中出血量、術后24 h出血量及總出血量間差異均具有統計學意義(P<0.05)，且縮宮素組及聯合組術中、術后24 h、總出血量均顯著少于常規組(P<0.05)，差異存在統計學意義。三組患者在出血干預率間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者出血與干預情況的對比

2.2三組患者疼痛及舒適度的對比 三組患者在術前、術后即刻、術后24 h VAS評分間差異均具有統計學意義(P<0.05)，且縮宮素組在術中、術后即刻VAS評分均顯著低于常規組(P<0.05)，聯合組術后24 h VAS評分顯著低于常規組(P<0.05)，差異存在統計學意義。三組患者舒適度評分間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者疼痛及舒適度的對比

2.3三組患者并發癥的對比 三組患者均未因人工流產發生引起死亡的并發癥，三組間大出血率及并發癥總發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組并發癥的對比[n(%)]

3 討論

人工流產作為避孕失敗的補救措施，有眾多女性選擇此種方法快速終止妊娠。隨著醫療水平發展和衛生健康普及，人工流產的安全性得到了較大提高，但是術后出血仍為人工流產后最常見的并發癥，且有增加子宮炎癥、宮腔黏連等并發癥的風險，影響女性身體健康及生活質量。人工流產術中常采用宮頸注射縮宮素來治療出血，而臨床較少采用相應措施來預防出血的發生，有國外有研究證實預防性應用縮宮素對出血的預防有明確療效[10]。卡貝催產素對于治療子宮收縮乏力和產后出血具有較好的效果，與縮宮素聯合應用是否能夠有效預防人工流產術后出血是本研究的主要研究內容。

本研究觀察不同預防措施對人工流產患者的影響，從多個方面進行對照研究，結果顯示預防性應用縮宮素及預防性聯合應用縮宮素和卡貝縮宮素的患者在出血量上顯著低于未采用預防措施的常規人工流產患者，且當臨床醫師判斷患者出血風險增加、患者發生出血時采取相應干預措施時，有預防措施的兩組也要顯著低于常規組，該結果提示預防性應用縮宮素或聯合縮宮素及卡貝縮宮素可有效減少人工流產的出血量和出血干預措施。分析原因為縮宮素的為多肽類激素子宮收縮劑，靜滴進入體內循環后可與子宮平滑肌細胞的縮宮素受體相結合，發揮其促進子宮平滑肌收縮的作用，對子宮內膜血管有壓迫作用，從而發揮預防出血及止血效應。但由于縮宮素受體在子宮不同部位分布不同，且存在受體飽和[11]，當縮宮素劑量達到一定程度后無法繼續發揮子宮收縮作用；而卡貝縮宮素作為催產素衍生物，半衰期較縮宮素更長，子宮收縮效應持久，且能夠增加進一步增加子宮收縮力量和頻率[12]，當縮宮素受體飽和時繼續產生預防出血效果。

為研究不同預防措施對人工流產患者疼痛及舒適感的影響，所有研究對象均在術前、術后2 h及術后24 h進行了疼痛VAS評分和舒適度評分，結果顯示采用縮宮素或卡貝縮宮素均可有效緩解患者疼痛，且聯合應用縮宮素及卡貝縮宮素對于緩解術后24小時疼痛效果更佳。由于子宮自身分布著豐富的神經纖維，且以交感神經、副交感神經和感覺神經為主，神經末梢在宮頸最為密集，當進行人工流產術時，機械操作對宮頸和子宮產生刺激，引起迷走神經興奮，同時患者易發生精神情緒緊張，對疼痛更為敏感，當預防性應用縮宮素或卡貝縮宮素時對宮頸擴張有一定的輔助作用[13]，避免患者不耐受宮頸擴張和牽拉導致的疼痛，由于卡貝縮宮素半衰期較長，這種效應可持續至術后24小時。研究證實卡貝縮宮素可有效降低迷走神經興奮性，能夠緩解疼痛[14]，與本研究的結論一致。本研究在對三組患者操作期間的并發癥觀察發現，聯合縮宮素和卡貝縮宮素可有效減少大出血的發生率，同時不增加其他并發癥的發生，是安全有效的預防人工流產術后出血的治療措施，大出血定義為失血量>500 mL，是婦產科危重急癥，常與剖宮產后瘢痕妊娠、子宮下段妊娠有關[15]，本研究中應用縮宮素聯合卡貝縮宮素明顯減少大出血率，與Upadhyay UD等[16]的研究結論一致。由于本研究因資金及時間限制、樣本量較少，有待進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，在人工流產術前預防性應用縮宮素聯合卡貝縮宮素可顯著減少產后出血量、減少大出血發生率，同時可緩解分娩后疼痛。