肱骨解剖鎖定鋼板固定治療肱骨關節外骨折對肘關節功能的影響

鄭建榮，黃玉良，巫紅波，鄔哲慧，陳銳雄

(惠州市中心人民醫院創傷骨科，廣東 惠州 516001)

肱骨干骨折多見于成年人，肱骨中下段骨折約占肱骨干骨折的30 %，且近年來肱骨中下段骨折呈逐年上升趨勢，威脅患者的生命健康[1]。有研究認為采取外固定治療肱骨中下段關節外骨折，可減少因手術造成的橈神經損傷，但與切開復位內固定相比，外固定治療后存在骨折穩定性差、延遲愈合、不愈合、畸形等并發癥[2]。因此，臨床多采取切開復位內固定術治療該類型骨折。臨床表明不同的手術入路與手術效果和質量密切相關，后外側和前外側是臨床常用的兩種手術入路方式，但哪種方式更好，臨床尚未有明確定論[3-4]。本文旨在分析肱骨遠端后外側解剖鎖定鋼板固定治療肱骨中下段關節外骨折對肘關節功能的影響，為今后臨床選擇合適的手術入路方式治療肱骨中下段關節外骨折提供必要的實踐依據。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2019年12月收治的126例肱骨中下段關節外骨折患者為研究對象。納入標準：(1)經影像學證實為肱骨干中下段關節外骨折；(2)年齡>18歲；(3)均進行解剖鎖定鋼板治療；(4)患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：(1)術前已證實合并嚴重的橈神經損傷；(2)既往存在肘關節損傷；(3)關節炎；(4)陳舊性骨折；(5)合并嚴重心、肝、腎功能不全；(6)不符合手術指征的患者。隨機分為后外側入路組和前外側入路組，各63例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 基本情況比較

1.2治療方法 (1)后外側入路組患者進行肱骨后外側解剖鎖定鋼板內固定治療，麻醉采取臂叢神經阻滯麻醉。指導患者前伸上臂，肘關節屈曲，前臂下垂放置在胸前托架上，于上臂遠端外側入路，肱骨外上髁處開始至近側逐層將皮膚及皮下脂肪切開，分離辨認后側的皮神經。分離、牽開保護好橈神經主干，分離肱橈肌、肱三頭肌的上臂外側肌間隙，將肱骨中下段充分暴露，剝離骨膜使骨折端充分暴露，復位骨折端，置入鎖定鋼板并進行固定。鋼板近端在肱骨外側，遠端在肱骨外側髁后外側，遠近端分別置入數枚螺釘。手術中要注意保護好橈神經，對合并橈神經損傷的患者要探查清楚神經損傷情況，如有損傷可邀請神經血管科醫師協助診治。粉碎性骨折和骨缺損的患者植骨治療，止血操作完畢后，大量生理鹽水沖洗傷口，縫合切口，加壓包扎，肩頸腕托帶固定。(2)前外側入路組患者進行肱骨前外側解剖鎖定鋼板內固定治療，麻醉方法與后外側入路組一致。指導患者體位移向健側，上肢放置于手術臺上，肘關節屈曲，前臂放置于患者的胸前，切口位置為上臂遠端外側切口(肱骨外上髁向上延伸)，尋找橈神經主干，使用橡皮條牽拉保護。分離位置選擇在肱橈肌、肱三頭肌之間的上臂外側肌間隙，充分暴露肱骨中遠端，剝離骨膜，暴露骨折端后復位，選用合適的鋼板塑性后通過肱骨前外側置入并固定(鋼板的遠端在冠突窩)，鋼板的末端需要處理(向前折彎20度，向內折彎15度)，接下來的步驟與后外側入路組一致。

術后處理：所有患者術后抗生素預防感染，抬高和冰敷患側肢體，及早進行康復訓練，尤其是上肢肌肉訓練、肘關節屈、伸等。具體方案要根據患者的恢復、耐受力制定和調整，術后隨訪6個月。

1.3觀察指標 臨床指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間。Mayo評分：Mayo肘關節功能評定標準(Mayo Elbow-Performance Score)用于評價患者肘關節的功能，包括疼痛45分，屈伸功能20分，關節穩定性10分，日常生活功能25分，總分100分，得分越高，表明患者肘關節功能越好，評估時間是術前和術后3個月[5]。肘關節功能評價標準：主要依據Mayo評分，≥90分為優，80-89分為良，60-79分為合格，<60分為差；優良率=優秀率+良好率[5]。肘關節活動度指標：比較兩組患者術前和術后3個月肘關節屈曲和伸直活動度。并發癥：手術治療肱骨中下段關節外骨折的主要并發癥為橈神經損傷，比較兩組患者橈神經損傷的發生率。

1.4統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件，計量資料采用配對t檢驗，兩組間計量資料比較成組采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，其余采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術指標比較 后外側入路組患者的手術時間、術中出血量均低于前外側入路組(P<0.05)，見表2。

表2 手術指標比較

2.2下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間比較 后外側入路組患者的下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間均少于前外側入路組(P<0.05)，見表3。

表3 下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間比較

2.3術前及術后3個月肘關節屈曲和伸直活動度比較 兩組患者的術前及術后3個月肘關節屈曲及伸直活動度比較，差異無統計意義(P>0.05)，見表4。

表4 術前及術后3個月肘關節屈曲和伸直活動度比較

2.4術前及術后3個月Mayo關節功能評分比較 術前兩組患者的Mayo關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月后外側入路組Mayo關節評分上升更多(P<0.05)，見表5。

表5 術前及術后3個月Mayo后關節功能評分比較

2.5肘關節功能評價比較 后外側入路組患者的肘關節功能恢復優良率提高(P<0.05)，見表6。

表6 肘關節功能恢復比較[n(%)]

2.6并發癥發生情況比較 后外側入路組患者術后出現5例(7.94 %)橈神經損傷，前外側入路組患者出現7例(11.11 %)橈神經損傷，對比兩組術后橈神經損傷發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

肱骨骨折在臨床較為常見，尤其近年來隨著私家車、電動車的普及，肱骨骨折的發生率呈現逐年上升的趨勢，若不能及時進行有效治療，極易造成愈合畸形甚至不愈合，對患者的生活質量和生命安全造成嚴重影響[6-7]。肱骨中下段關節外骨折屬于肱骨骨折的特殊類型，其外形為三棱柱，略向前傾斜，處于松質骨和密質骨的交界位置，因此肱骨中下段較薄。臨床對肱骨中下段關節外骨折主要以手術治療為主，置入并固定合適的鋼板，復位和糾正骨折端，效果較好，有學者認為手術入路與手術治療的效果密切相關[8-9]。因此，探討肱骨中下段關節外骨折的手術入路對于提高治療效果，改善肘關節功能至關重要。

解剖鋼板內固定術是目前臨床治療肱骨中下段關節外骨折的主要方法。有學者嘗試微創鋼板接骨(MIPO)治療該類型骨折，但是研究發現MIPO治療肱骨中下段關節外骨折時控制旋轉復位略差，在插入鋼板的過程中需要經過橈神經走行區，并且與骨表面接近，增加損傷橈神經的風險[10]。因此，切開復位鋼板內固定置入仍是治療肱骨中下段關節外骨折的主要方法。目前臨床常用的入路是前外側入路，屬于經典手術入路，但是置入鋼板的位置增加手術難度，也會牽拉刺激橈神經，增加術后橈神經損傷的發生率[11]。近年來，肱骨后外側手術入路逐漸受到臨床重視，被應用于治療肱骨中下段關節外骨折，取得了較好療效。

本研究顯示，肱骨后外側解剖鎖定鋼板內固定治療的患者手術時間縮短，術中出血量減少，并且肘關節功能恢復優良率提高，表明肱骨后外側解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨中下段關節外骨折效果較好，肘關節功能恢復良好，并且橈神經損傷發生率未增加。該手術入路的優勢主要表現在[12-13]：(1)肱骨遠端后方呈現解剖上的扁平狀，為置入鋼板提供了良好基礎；(2)直視下復位，將鷹嘴窩避開，后方置入鋼板，不影響肘關節的屈伸活動；(3)后方置入螺釘固定，保護前外側的神經和血管；(4)后外側入路還可以置入雙鋼板，提高內固定的穩定性。

臨床實踐應用發現，在采取肱骨后外側解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨中下段關節外骨折應該注意：(1)若患者的骨折線位置較高，在后外側置入鋼板時需要對橈神經進行分離；(2)解剖顯示肱骨后面平坦，在置入鋼板時應稍外旋，服貼性更好；(3)肱骨干近端為圓柱形，增加置入鋼板的難度，在放置鋼板時要根據肱骨外側髁確定鋼板遠端位于肱骨小頭后側的位置，鋼板盡量放置在肱骨干正后側，要遠近端統籌考慮。

綜上所述，后外側解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨中下段關節外骨折效果較好，肘關節功能恢復良好，橈神經損傷發生率未增加，值得推廣。