頸前入路對短節段后縱韌帶骨化癥的短期療效及神經功能恢復的影響

康忠仁

[白銀市第三人民醫院(會寧縣人民醫院),甘肅 會寧 730799]

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitu-dinal ligament，OPLL)是以頸椎管狹窄、導致脊髓受壓為特點的病，在我國發病率較高[1]。主要表現為四肢麻木、無力，行走不穩，嚴重者可導致癱瘓等癥狀。頸前入路手術和后路手術是治療OPLL常見方法，均能達到臨床療效，頸前入路手術即可直接切除骨化灶解除壓迫，又方便融合固定，相比后路手術更為理想[2]。但因手術操作復雜，手術創傷大、風險大，因此，術前做好完善工作，預防和處理手術相關的并發癥尤為重要。相關文獻表明[3-4]，針對OPLL患者不伴有椎管狹窄的3個節段以內的局限型或節段型，且椎管狹窄率 ≥ 50 %、基底呈開放性的，頸前入路手術治療更為合適，此手術主要是通過切除一個或多個椎體，去除顯露的骨化后縱韌帶，對脊髓減壓和神經功能恢復有一定作用。本文旨在探討頸前入路對短節段后縱韌帶骨化癥的短期療效及神經功能恢復的作用，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2010年5月至2017年5月收治的60例短節段后縱韌帶骨化癥患者為對象。(1)納入標準[5]：① ≥ 3個節段發病；②有頸椎前路后路手術適應癥；③患者及家屬簽署本研究知情同屬。(2)排除標準：① < 3個節段發病；②合并外傷后完全截癱者；③有嚴重脊柱創傷史者；④合并有胸部或脊髓本身病變影響感覺和運動功能者。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組患者術前均行頸椎CT三維重建及MRI掃描，明確骨化物的范圍、厚度、椎管狹窄程度及脊髓受壓情況。麻醉方式采取氣管插管全麻，觀察組采用頸前入路手術，取仰臥位，取頸前右側切口，首先對骨化灶部位的椎體次全切除，骨化物打磨游離，采用漂浮法，直視下見硬膜囊向前漂浮，然后再進行處理，最后用鈦網及鈦板進行內固定維持頸椎穩定性。對照組采用后路單開門手術，取俯臥位，由頸后方正中入路，行C3至C7廣泛減壓，取脊髓壓迫較為嚴重的一側為開門側，取對側關節突內緣0.5 cm位置為門軸側，由開門側往門軸方向將椎板掀開，同時對硬膜囊和黃韌帶中的粘連帶進行分離，以微型鈦板對掀開椎板進行支撐，固定于對應椎板和側塊，止血后放置引流管并逐層縫合。兩組患者術后均進行常規抗感染、營養神經及消腫治療，患者佩戴頸部圍領固定 3 個月。

1.3觀察指標 記錄手術時間、術中出血量及并發癥。術前、術后3個月及末次隨訪時采用日本骨科協會(JOA)頸髓功能評分表(17分法)進行評估。末次隨訪時的神經功能恢復率=[(術后JOA分值-術前JOA分值)/(17-術前JOA分值)]× 100 %。脊髓壓迫率=最小前后徑 / 最大橫徑。

1.4療效評價標準 在手術結束后對患者臨床療效進行評價[6]，(1)顯效：神經功能恢復≥75 %，且術后無并發癥；(2)有效：神經功能恢復 50 %～<75 %，術后并發癥減少；(3)無效：術后神經功能無明顯恢復甚至惡化，并發癥無明顯改善。總有效率=[(顯效+有效)/總例數]×100 %。

2 結果

2.1療效比較 術后觀察組臨床療效明顯比對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者手術及術后并發癥情況比較 術中觀察組手術時間和術中出血量明顯比對照組低(P<0.05)，術后觀察組并發癥發生情況均明顯比對照組低，(P<0.05)，見表3。

表3 手術及術后并發癥比較

2.4兩組患者術后隨訪情況比較 術后觀察組JOA評分、神經功能恢復率、脊髓壓迫率均大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 術后隨訪情況比較

3 討論

OPLL起病隱匿，輕微神經或無明顯癥狀可能維持的病程時間較長，大多患者在骨化發展到一定程度并對脊髓形成明顯壓迫、產生嚴重的神經功能障礙時才去醫院治療，此時骨化物范圍已跨越多個椎節并占據大面積的椎管，因此臨床上短節段OPLL患者并不少見，增加了治療難度[7]。相關文獻顯示[8]，臨床上治療OPLL采用前路還是后路手術目前仍有很大爭議，患者的年齡、癥狀持續時間、術前神經功能和合并其他病癥等臨床因素都有可能影響臨床療效，如老年患者神經功能的自我恢復能力差。此外，椎管狹窄率、脊髓壓迫率是用來衡量OPLL患者嚴重程度以及脊髓損傷程度的重要指標[9]。

研究發現，短節段OPLL患者在局限型或節段型中，局限性固化物較多，大多集中于患者椎間盤水平或某個椎體的后方，當伴有頸椎后凸畸形存在時，使用后路手術治療時，脊髓不能在弓弦原來的作用下向后漂移，進而達不到間接減壓的目的[10]，因此，臨床上建議使用頸前入路手術治療。此外，相關研究分析認為[11-12]，后路手術效果不理想的原因有：一是OPLL壓迫不能解除；二是術前頸椎后凸畸形難以達到間接減壓效果；三是后路手術操作時對頸后肌群的分離和破壞會引起術后肌肉萎縮，造成頸后部張力下降，不能維持正常的頸椎前后凸曲度；四是后路手術后頸椎后方支持結構減少且頸椎的機械應力增加，會導致手術后OPLL生長速度過快。相反頸前入路手術對于短節段的OPLL是一種有效的治療方式。其優勢有：一是OPLL的致壓物在椎管前方，可減輕患者脊髓壓迫，避免頸椎發生繼發后凸畸形；二是頸前路入路手術可有效的內固其穩定性，阻止因異常應力導致的OPLL進一步發展的可能性；三是支撐性植骨重建可達到長期穩定效果；四是頸前入路手術對重建序列，恢復頸椎前凸曲度效果明顯[13]。

本研究結果顯示，頸前入路手術的臨床療效總有效率顯著高于后路手術，同時在手術的過程中，頸前入路手術的手術時間和術中出血量均低于后路手術，術后，OPLL患者出現的并發癥也顯著低于后路手術，術后1年后的隨訪情況，使用頸前入路手術的OPLL患者JOA評分、神經功能恢復率及脊髓壓迫率在兩種手術間，不同時間點均高于后路手術，效果差異顯著。

綜上所述，頸前入路手術對短節段OPLL能從前方骨化物直接切除，減壓效果明顯，對降低患者JOA評分、神經功能恢復率及脊髓壓迫率均有顯著效果，減少術后并發癥的發生。但本研究臨床診治時間為1年，未能遠期觀測，有待進一步臨床研究。