PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間不穩定骨折的效果對比觀察

林威力

(廣東省英德市中醫院，廣東 英德 513000)

股骨轉子間骨折是臨床上常見的髖部骨折類型，老年人群的發生率較高。伴隨著我國老齡化程度的不斷加劇，股骨轉子間骨折的發病率顯著增加[1]。股骨轉子間區域屬于皮質骨和松質骨的交界位置，血管側支循環豐富，發生的骨折多數是不穩定骨折[2]，以往臨床上對于股骨轉子間不穩定骨折主要采取固定牽引的保守治療方法，但是患者需要長期臥床休養，增加下肢靜脈血栓、褥瘡等并發癥發生的風險，嚴重影響患者的生活質量[3]。近年來有學者認為對于股骨轉子間不穩定骨折及早進行手術可促進其功能恢復，降低并發癥的發生。髓內外固定是治療股骨轉子間骨折常用的手術方法，而PELP(股骨近端鎖定鋼板)、PFNA(股骨近端防旋髓內釘)是臨床上最為常見的治療股骨轉子間不穩定骨折的方法，但是哪種方法療效更高尚未有明確的定論[4]。本文旨在對比分析PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間不穩定骨折的效果，為今后臨床上選擇最佳的手術方法治療老年股骨轉子間不穩定骨折提供必要的臨床依據。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年2月～2020年2月收治的116例股骨轉子間不穩定骨折老年患者作為研究對象，納入標準：年齡60歲及以上，影像學診斷顯示股骨轉子間不穩定骨折，且為單側閉合骨折，初次骨折，明確外傷史。排除標準：合并嚴重的心臟疾病，肝腎功能不全，對于麻醉不耐受，病理性骨折，陳舊性骨折，骨質疏松，惡性腫瘤，凝血功能障礙，長期臥床有嚴重基礎疾病的患者。兩組患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。隨機分為觀察組和對照組各58例，見表1。兩組基本情況對比有可比性(P>0.05)。

表1 基本情況比較[n( %)]

1.2手術方法 基礎準備：入院后完善影像學和實驗室檢查，明確骨折位置，對患者心、肝、腎等重要臟器進行全面評估，常規干預，預防并發癥的發生，做麻醉和手術風險評估，所有患者均采取連續硬膜外麻醉。A組給予股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療。患者仰臥于手術床上，將肩部墊高，C型臂透視機下閉合復位，確認復位良好后從大轉子定點上2 cm位置向近側縱行切開5.0 cm，大轉子尖端前1/3處開口，將合適直徑的PFNA主釘插入到髓腔，套入保護套筒通過導針鉆入到工作線位置，并將股骨近端擴大，將合適長度的螺旋刀片置入到遠端距股骨頭關節面1 cm左右的位置，鎖釘并擰入尾帽，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合切口，術畢。B組給予股骨近端鎖定鋼板(PFLP)治療。患者平臥位并將患側墊高，常規消毒、鋪巾，行外側切口，從大轉子而下沿著大腿外側縱行切開6～10 cm，逐層切開皮下組織，股外側肌鈍性分離，將大轉子外側和小轉子下端充分暴露，粉碎骨折塊周圍的骨膜和軟組織保留，直視下復位，對合骨塊，將合適的股骨近端鎖定鋼板置于股股外側及大轉子下方，注意股骨前緣與鋼板前緣平行，近端和遠端擰入螺釘，C型臂透視機下確認復位和位置滿意后，擰緊螺釘，生理鹽水沖洗，止血后逐層縫合切口，包扎后術畢。

術后處理：術后24 h內應用1次抗生素預防感染，2 d后拔除引流管，術后24 h即可開始對患側股四頭肌進行鍛煉，囑患者平坐減少并發癥的發生，術后1.5個月逐漸負重訓練，隨診影像學提示骨折愈合，無疼痛感后可以開始完全負重訓練。

1.3觀察指標 手術指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量及切口長度。術后恢復指標：比較兩組患者術后引流量、術后負重時間、骨折愈合時間及住院時間。髖關節功能評分：(1)采用Harris評分量表評估髖關節功能，包括：疼痛44分、功能47分、關節活動度5分、肢體畸形4分，滿分100分，得分越高表明患者髖關節功能恢復越好；(2)評估時間：術前及術后12個月隨訪[5]。臨床療效：主要依據患者術后12個月髖關節功能評分。(1)優：Harris評分≥90分，(2)良：Harris評分80～89分，(3)可：Harris評分70～79分，(4)差：Harris評分 < 70分。優良率：Harris評分 ≥ 80分[5]的比率。術后并發癥：比較兩組骨折不愈合/延遲愈合、切口感染、畸形愈合、靜脈血栓、髖內翻等并發癥發生率。

2 結果

2.1手術指標比較 A組患者手術時間、術中出血量及切口長度指標均優于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術指標比較

2.2術后恢復指標比較 A組患者術后引流量、術后負重時間、骨折愈合時間、住院時間較B組均顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后恢復指標比較

2.3術前及術后3、6、12個月髖關節功能評分比較 術前及術后12個月兩組髖關節功能評分無顯著性差異(P>0.05)，術后3、6個月A組患者髖關節功能評分顯著高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術前及術后3、6、12個月髖關節功能評分比較

2.4術后6個月及12個月臨床療效比較 術后6個月A組患者髖關節功能恢復優良率為94.83 %，較B組顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后12個月兩組患者髖關節功能恢復優良率無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 術后6個月及12個月臨床療效比較[n( %)]

2.5術后并發癥發生情況比較 A組患者術后并發癥發生率為5.17 %，較B組18.97 %顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 術后并發癥發生情況比較[n( %)]

3 討論

股骨轉子間骨折是指髖關節囊外股骨頸基底部小轉子和小轉子下方的骨折，老年人群的發病率較高，據統計70 %以上的老年髖部骨折為股骨轉子間骨折，并且40 %以上的股骨轉子間骨折為不穩定性骨折，老年患者合并基礎疾病較多，部分患者還合并骨質疏松，采用髓外螺釘固定極易引起螺釘松動或者切割，增加骨折不愈合、髖內翻發生的風險，對髖關節功能的恢復造成影響，甚至引起更多的并發癥，威脅患者的生命[6-7]。因此，臨床上手術治療股骨轉子間不穩定骨折老年患者的關鍵是減輕創傷，固定充分，及早進行鍛煉，降低并發癥的發生，促進髖關節功能的恢復。

目前，手術和非手術治療是臨床上治療股骨轉子間骨折的常用方法。非手術治療需患者長期臥床休息，一方面極易引起肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓的發生，另一方面骨折不愈合或者畸形愈合的發生率增加，不但影響患者的生活質量，甚至威脅患者的生命[8]。PFLP和PFNA是臨床上治療股骨轉子間骨折最為常用的方法，前者主要是根據患者股骨近端的解剖形態設計手術方法，與股骨近端的貼合度較高，骨折的固定不依賴于骨質量，主要是依靠置入的鋼板，對于粉碎性骨折、合并骨質疏松的患者固定效果較好，但是該方法需要患者股骨粗隆后內側應力機構的完整性高，移位的小轉子若不能及時復位固定，術后下床負重時間會延長，并且內固定失敗和髖內翻等并發癥發生顯著增加[9]；后者采用的螺旋刀片設計，旋轉后加壓松質骨，穩定性增加的同時，加強防旋作用，促進骨折復位和愈合。伴隨著技術的不斷發展，PFNA技術的操作更加簡便，創傷顯著減輕，縮短手術時間[10]。本研究結果顯示，PFNA治療的患者手術時間、術中出血量及切口長度指標均優于PFLP治療的患者，術后引流量、術后負重時間、骨折愈合時間、住院時間較PFLP治療的患者顯著降低(P<0.05)，說明PFNA治療股骨轉子間不穩定骨折老年患者可縮短手術時間，縮短術后恢復的時間，有助于及早開展功能鍛煉。本研究還顯示，PFNA和PELP治療的患者術后12個月髖關節功能恢復療效和Harris評分無顯著性差異(P>0.05)，從遠期療效看，PFNA和PELP治療股骨轉子間不穩定骨折老年患者療效相當；但是術后3個月、6個月PFNA治療的患者Harris評分顯著高于PELP治療的患者，并且術后6個月PFNA治療的患者髖關節功能恢復更優，差異具有統計學意義(P<0.05)，從近期療效看，PFNA治療股骨轉子間不穩定骨折老年患者療效更高，與PELP相比，PFNA手術過程中的螺旋刀片對于骨質的錨合力、抗旋轉效果與生物力學效應更符合，促進患者及早進行負重訓練，促進髖關節功能的恢復[11-12]。

本研究中PFNA治療的患者延遲/不愈合、切口感染、畸形愈合、靜脈血栓、髖內翻等并發癥發生率顯著降低，與PELP相比，PFNA治療股骨轉子間不穩定骨折老年患者可減少并發癥的發生，提高手術的安全性，促進骨折愈合和髖關節功能的恢復。分析原因：(1)PFNA無需大范圍的剝離組織，減輕對骨膜的損傷，切口感染、下肢靜脈血栓等并發癥顯著減少；(2)螺旋刀片置入過程中擠壓松質骨，骨質的緊密度提高，其錨合力、固定的穩定性與生物力學接近，降低髖內翻、骨折不愈合或延遲愈合的發生率[13]。

綜上所述，與PELP相比，PFNA治療股骨轉子間不穩定骨折老年患者遠期療效相當，均能夠促進患者髖關節功能的恢復，但是PFNA治療該疾病可縮短手術時間，減輕手術對患者的創傷，減少術后并發癥發生率，促進患者及早負重訓練，提高近期臨床療效，值得推廣。