雙切口入路與正中切口入路治療復雜脛骨平臺骨折效果觀察

石林毅，陳寶娟，葉燕彬，莊林鑫，周超冠，劉顆星

(廣東省惠東縣人民醫院，廣東 惠州 516300)

復雜脛骨平臺骨折是關節內骨折的一種，屬于臨床常見膝部骨折，交通事故、砸傷、高處墜落與復雜脛骨平臺骨折密切相關，暴力性因素壓縮負重的脛骨平臺關節面出現塌陷，嚴重患者甚至出現粉碎性關節面，致使干骺端與骨干分離[1]。復雜脛骨平臺骨折常合并神經、韌帶損傷，手法復位難以解決合并的神經和韌帶損傷，不能恢復關節解剖結構，手術是目前臨床常用治療復雜脛骨平臺骨折的首選方法，但是不同手術入路對復雜脛骨平臺骨折的療效不同[2]。目前治療該疾病的主要手術入路有前外后內側聯合雙切口入路和單純膝正中切口入路，但哪種手術入路效果更好，臨床尚未有明確定論[3]。本文對比前后聯合雙切口入路與膝前正中切口入路治療復雜脛骨平臺骨折效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2019年12月收治的90例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)經臨床、X線及CT等影像學確診為復雜脛骨平臺骨折；(2)年齡>18歲；(3)新鮮閉合性骨折，有明確受傷史；(4)知情同意自愿參與本研究。排除標準：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折；(3)精神障礙；(4)可以使用簡單手法復位；(5)合并嚴重心、腦血管疾病難以耐受手術和麻醉的患者。患者隨機分為雙切口組和正中切口組各45例，兩組患者的基本情況差異無統計學(P>0.05)，有可比性，見表1、表2。

表1 性別和年齡基本情況比較

表2 受傷情況基本情況比較

1.2治療方法 雙切口組患者行前后聯合雙切口入路內固定治療，硬膜外麻醉，前外側切口從髕骨外側2 cm開始向內下方切開至脛骨骨結外側≤1 cm，撥開脛骨前肌，將脛骨外側骨折部位充分暴露，半月板下橫行切開并向外翻開，在位于脛骨平臺塌陷下方皮質處開窗﹑復位，克氏針臨時固定，C型臂透視機監視下放置鋼板并固定，保護好患者的骨膜血運，留置引流管，逐層關閉切口。

正中切口組行膝前正中切口入路內固定治療，與雙切口組患者麻醉方式一致，在患者膝關節正中位置作Y型切口，從脛骨上段至脛骨脊外側入路，剝離骨膜，將骨折的斷面充分暴露，半月板下橫行切開，復位骨折斷面，置入合適的鋼板固定，自身融合植骨于空洞位置，采用C型臂力機對平臺進行調整，留置負壓引流管，逐層關閉手術切口。

術后引流2～3 d，抗生素積極抗感染治療，根據患者恢復情況術后3周開始膝關節和踝關節屈伸功能訓練，術后6周進行部分負重訓練，復查X線，根據影像學結果決定是否進行完全負重訓練。

1.3觀察指標 手術及愈合指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及骨折愈合時間。膝關節功能恢復評價：根據膝關節評分HSS評價膝關節功能，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分。總相加后，優秀為>85分，良好為70～≤85分，及格為60～<70分，差為<60分，優良率=優秀率+良好率[4]。膝關節活動度：主要包括膝關節屈膝度和伸膝度，評價時間為術后1年。并發癥：隨訪1年，比較兩組患者的切口感染、皮膚壞死/感染、內固定失敗等并發癥發生率。

2 結果

2.1手術指標比較 兩組患者的手術時間分別為(113.78±30.01)min和(115.92±28.95)min，組間相比差異無統計學意義(P>0.05)；聯合雙切口組術中出血量(310.67±43.20)mL較正中切口組(254.20±45.11)mL增多(P<0.05)，術后引流量(120.06±28.47)mL較正中切口組(145.21±30.29)mL減少(P<0.05)，骨折愈合時間(118.36±2.30)d較正中切口組(155.20±2.17)d縮短(P<0.05),見表3。

表3 手術指標比較

2.2膝關節功能恢復比較 聯合雙切口組膝關節功能恢復優良率95.56 %高于正中切口組的80.00 %(P<0.05)，見表4。

表4 膝關節功能恢復比較[n( %)]

2.3術后12個月膝關節活動度比較 術后12個月雙切口組患者的膝關節屈膝度(110.27±8.20)°、伸膝度(1.75±0.23)°，高于正中切口組的(98.24±8.15)°、(0.83±0.20)°(P<0.05)，見表4。

2.4并發癥發生情況比較 兩組患者的并發癥發生率分別為6.67 %和11.11 %，組間相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 術后12個月膝關節活動度比較

表6 并發癥發生情況比較

3 討論

復雜脛骨平臺骨折在診斷后如不能得到正確救治，脛骨平臺極易發生開裂、移位等二次損傷，嚴重損傷關節周圍組織，引起血管、神經、軟組織損傷等并發癥，部分患者還會誘發畸形等不良事件，嚴重影響患者下肢功能[5]。脛骨平臺的主要成分是骨松質，呈現平臺狀結構，當受到外界暴力因素作用時，股骨踝向內延伸至脛骨平臺中，損害局部骨皮質、骨小梁等，引起脛骨平臺骨折[6]。臨床對復雜脛骨平臺骨折多采用手術治療，但是術后極易發生腫脹、膝關節屈伸受限、切口感染、關節疼痛等并發癥[7]。有研究認為復雜脛骨平臺骨折多采用鋼板內固定治療，手術效果與手術入路密切相關[8]。本研究主要分析前外后內聯合雙切口入路和單純膝正中切口入路治療復雜脛骨平臺的臨床療效，為今后臨床選擇更加合適的手術入路提供依據。

膝正中切口是傳統內固定手術入路，該手術入路操作極為復雜，在手術過程中暴露面較小，增加手術難度。復雜脛骨平臺骨折往往合并多處軟組織損傷，脛骨前區的皮膚軟組織較薄，血運不豐富，手術過程可能會因為操作不當，增加軟組織損傷，患者術后經常會出現切口愈合不良、感染等，導致骨折愈合不良[9-10]。前后內外雙切口入路對內、外側平臺的復位更加準確，前外側切口可以充分暴露外側平臺，外側的骨折窗復位關節面，不會損傷脛前區的軟組織，經內后側對內側柱進行復位，有助于后側軟組織的覆蓋，不影響骨折端血運，平整、重建關節面更有效，可以恢復下肢功能，促進患者及早進行康復訓練，降低術后并發癥發生率，關節穩定性增強，減少膝關節發生內、外翻畸形及骨折端移位等[11-13]。本研究顯示，前后聯合雙切口手術入路治療的患者膝關節功能恢復較好，術后引流量減少，骨折愈合時間縮短。隨訪發現，術后12月患者膝關節屈曲和伸直度均改善，且未增加并發癥發生率，安全性較高。因此，前后聯合雙切口入路手術治療復雜脛骨平臺骨折復位效果更好，對周圍軟組織的損傷小，促進膝關節功能及活動度恢復。前后聯合雙切口入路可以獲得充足的手術視野，保護骨折端血運，減少對組織的損傷，有利于患者術后恢復。

綜上所述，前后聯合雙切口手術入路治療復雜脛骨平臺骨折效果滿意，復位效果更好，促進膝關節功能和活動度的恢復，且未增加并發癥發生率，值得推廣。