心肌聲學(xué)造影對(duì)急性心梗PCI術(shù)后心肌灌注的評(píng)價(jià)

韋鈺坤，袁彥芬，劉麗峰，閆國珍

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

急性心梗是心血管常見病，高危人群是中老年人，發(fā)病急驟，病死率高，短期內(nèi)病情迅速進(jìn)展。近年來急性心梗(AMI)患病數(shù)量不斷攀升，嚴(yán)重威脅人類健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入技術(shù)在急性心梗的治療中廣泛開展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI)已逐漸成為重要的治療方法[1]。PCI術(shù)通過開通大冠脈使心肌恢復(fù)灌注，心功能得到改善，具有微創(chuàng)，快速有效等優(yōu)勢(shì)，可以大幅度降低患者死亡率，患者預(yù)后也得到改善。有研究表明，有一部分心梗患者進(jìn)行PCI術(shù)后，心肌微循環(huán)仍存在障礙，心功能并未改善，且癥狀并未得到緩解[2]。本文旨在通過心肌聲學(xué)造影(Myocardial contrast echocardiography，MCE)對(duì)急性心梗PCI術(shù)后心肌灌注的情況進(jìn)行判斷，評(píng)價(jià)其對(duì)左心功能及左室重構(gòu)的效果，為臨床檢查提供指導(dǎo)性依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年9月至2019年12月因急性心梗入院，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)，并行PCI手術(shù)的患者34人作為研究對(duì)象；其中男性21人，女性14人，患者年齡50～70歲，平均年齡65.3歲。所有患者常規(guī)收集一般資料，包括年齡，身高、體重、收縮壓、舒張壓、心率(HR)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)。所有患者PCI術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行院內(nèi)隨訪，進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖及MCE檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。所有患者均符合心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心衰、瓣膜病、急性心律失常、肥厚性心肌病及惡性腫瘤患者。所有患者在MCE檢查前均簽署知情同意書。

1.2方法 采用病例對(duì)照結(jié)合隨訪的研究方法。患者根據(jù)MCE檢查結(jié)果分為灌注正常、灌注稀疏、灌注缺損3個(gè)組；行PCI手術(shù)后分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。急性心梗診斷方法采用《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》所規(guī)定的急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1常規(guī)超聲檢查 檢查采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，配備X5-1矩陣探頭，頻率1.5～5.0 MHz。患者均連接同步心電圖，囑患者左側(cè)臥位，平靜呼吸，將探頭置于患者胸骨左緣第3或4四肋間，探頭標(biāo)識(shí)指向患者右肩。在左室長軸切面上用M型超聲心動(dòng)圖對(duì)左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)進(jìn)行測(cè)量，在心尖四腔心切面上用Simpson法對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2MCE檢查 選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)造影劑，每支造影劑加入5 mL生理鹽水震蕩30 s形成六氟化硫(SF6)白色混懸液，注射劑抽出后自肘正中靜脈勻速推注造影劑2.5 mL，時(shí)間約2 min，然后推注5 mL生理鹽水進(jìn)行沖管。于心尖顯示清晰圖像后，選擇實(shí)時(shí)心肌造影模式，MI=0.18，F(xiàn)lash觸發(fā)后自動(dòng)發(fā)射高能量脈沖，將微泡破壞，觀察心尖四腔、三腔、二腔心肌灌注情況，記錄每個(gè)切面在Flash模式前的5個(gè)心動(dòng)周期及之后的15個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。

1.2.3分組方法 根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的左心室壁16節(jié)段分段法進(jìn)行圖像分析。由2名具有超過10年超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)心肌進(jìn)行目測(cè)半定量評(píng)估，心肌節(jié)段顯影正常，造影劑分布均勻?yàn)楣嘧⒄＝M；心肌節(jié)段顯影稀疏，造影劑分布不均勻?yàn)楣嘧⑾∈杞M；心肌節(jié)段無顯影，造影劑無分布為灌注缺損組。若心肌節(jié)段無顯影，無造影劑分布與心肌節(jié)段造影劑分布不均勻共存，則歸入灌注缺損組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，各項(xiàng)指標(biāo)的平均水平和變異程度以表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本次共收集病例34例(男21人，女14人)。發(fā)生心梗的相關(guān)動(dòng)脈分別為左前降支11例，左回旋支8例，右冠狀動(dòng)脈15例。3組患者的年齡、身高、體重、心率及生化指標(biāo)構(gòu)成除舒張壓以外，其它指標(biāo)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；舒張壓以缺損組較高(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者一般情況描述

2.23組患者不同時(shí)間段LVEF及LVDd比較 不同灌注組測(cè)量值與時(shí)間有線性趨勢(shì)(F=49.14,P<0.001),并且時(shí)間與分組之間存在交互作用(F=73.06,P<0.001)。灌注稀疏組患者PCI術(shù)后3個(gè)月LVEF恢復(fù)到正常；灌注缺損組PCI術(shù)后LVEF的平均水平隨時(shí)間變化而逐漸降低。不同灌注組之間的LVEF存在差異(F=73.06,P<0.001)。灌注缺損組的LVEF低于灌注稀疏組和灌注正常組(P<0.05)，詳見表2，圖1。

表2 3組間及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)LVEF(%)平均水平

圖1 不同灌注組施行PCI術(shù)后不同時(shí)間的LVEF(%)平均變化趨勢(shì)

不同灌注組測(cè)量值與時(shí)間有線性趨勢(shì)(F=56.91,P<0.001),并且時(shí)間與分組之間存在交互作用(F=65.69,P<0.001)。灌注缺損組患者組術(shù)后6個(gè)月LVDd平均水平高于正常組和灌注稀疏組，灌注缺損組隨時(shí)間變化左室內(nèi)徑逐漸增大，而灌注正常組與灌注稀疏組沒有明顯變化，詳見表3、圖2。

表3 3組間及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)LVDd(mm)平均水平

圖2 不同灌注組施行PCI術(shù)后不同時(shí)間的LVDD(mm)平均變化趨勢(shì)

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人民生活水平發(fā)生很大變化，我國心血管病患病率及死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。急性心梗是心血管疾病中最急、最兇險(xiǎn)的疾病之一，嚴(yán)重威脅人類健康。隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，PCI術(shù)作為治療急性心梗的主要方法，治療效果大幅度提升，并發(fā)癥和死亡率明顯減少。

對(duì)于有些患者，PCI術(shù)的治療雖及時(shí)開通了梗死相關(guān)的血管，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)，但仍存在心肌灌注異常，這種現(xiàn)象可能是心肌微循環(huán)異常所致，導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損，與左心功能低下有直接關(guān)系[3]。并不是所有運(yùn)動(dòng)異常心肌節(jié)段在血運(yùn)重建后功能都可以得到恢復(fù)，如由心肌壞死和心肌纖維化導(dǎo)致的功能障礙很難恢復(fù)。如果受累區(qū)有存活心肌，由缺血損傷導(dǎo)致的功能障礙恢復(fù)的可能性將很大[4]。存活心肌由許多功能結(jié)構(gòu)正常的心肌細(xì)胞組成，心肌細(xì)胞通過與血液進(jìn)行物質(zhì)交換，以此獲取能量來維持細(xì)胞生存，從而使心臟功能保持完整。心肌細(xì)胞和血液進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息交換傳遞的過程在心肌微循環(huán)內(nèi)完成，心肌微循環(huán)的功能狀態(tài)可以直接影響心臟的功能和代謝，對(duì)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后等具有重要影響[5]。

心肌微血管由于體積小和可用成像技術(shù)的空間分辨率有限，無法直接可視化，其評(píng)估依賴于間接的功能和生理評(píng)估，例如巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(DSE)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)、心臟磁共振成像(CMR)、心肌聲學(xué)造影(MCE)等，PET被確定為檢測(cè)心肌微循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。以上幾種方法費(fèi)用昂貴、操作成本高，治療方案相對(duì)復(fù)雜，在臨床無法常規(guī)使用。MCE具有成本低、便捷、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢(shì)，可以評(píng)價(jià)80 %～95 %的心肌灌注異常，評(píng)價(jià)結(jié)果與PET一致[7]。MCE可顯示直徑<10 μm的心肌微循環(huán)血管，其原理是通過強(qiáng)烈的聲壓破壞微泡，使破壞瞬間的反射信號(hào)消失，隨后微泡重新填充心肌，根據(jù)填充情況反映心肌灌注的情況，進(jìn)而反映心肌微循環(huán)狀況。是臨床評(píng)價(jià)心肌再灌注治療術(shù)后心肌微循環(huán)的重要方法[8]。

湯裕華等[2]長期隨訪研究顯示，AMI介入治療后心肌灌注不良會(huì)阻礙心肌收縮功能的改善，心肌無再流患者更易發(fā)生左心室重構(gòu)。綜上，AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注不良的患者左心功能逐漸減低，左室內(nèi)徑增大，左室發(fā)生重構(gòu)。因此AMI患者早期及時(shí)行MCE檢查有助于評(píng)估患者左心功能及左室內(nèi)徑的變化情況，為患者病情發(fā)展提供有價(jià)值的線索。