局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續性腎替代治療(CRRT)中的應用研究*

李劍鋒，張衛芳，鐘景興，彭 綿，陶龍城，楊正月，李翠容

(深圳市羅湖區人民醫院，廣東 深圳 518001)

膿毒癥是臨床上常見的急危重癥，是機體因為感染、創傷等因素引起的全身炎癥性反應綜合征，可產生一系列的免疫應答反應[1]。近年來膿毒癥的發病率逐年上升，50 %左右的膿毒癥患者合并腎損傷，增加死亡的風險，膿毒癥合并急性腎損傷的患者臨床上死亡率可達60 %。臨床上給予積極有效地治療對于改善患者的預后，提高臨床救治率具有積極的意義[2]。連續性腎臟替代治療(CRRT)是臨床上治療膿毒癥合并急性腎損傷的常用方法，但在治療過程易在體外循環發生凝血情況，對治療效果產生影響，威脅患者的生命[3]。采取積極的抗凝治療對于提高CRRT治療的安全性至關重要。本文主要探討局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續性腎替代治療中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年3月至2020年12月收治的110例膿毒癥急性腎損傷患者作為研究對象。納入標準：經臨床和實驗室檢查符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[3]診斷標準，且患者均出現急性腎損傷臨床癥狀，患者家屬簽署知情同意書，自愿接受治療方案。排除標準：凝血功能障礙，嚴重出血傾向，心腦血管疾病，精神障礙，嚴重肝功能不全患者。隨機分為A組和B組各55例，A組男36例、女19例，年齡(72.4±15.1)歲；B組男32例、女23例，年齡(73.1±15.3)歲；兩組基本情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2治療方法

1.2.1連續性腎替代治療 金寶公司的PRISMAFLEX血濾機和M100濾器(M100，膜面積1.0 cm2)，12 F、16 cm雙腔中心靜脈導管通過股靜脈置入，設定參數：前、后置換分別為75 %、25 %，流量為300 mL/h，血流量為150～200 mL/min，溫度為37 ℃，治療時間為48 h。

1.2.2A組 給予局部枸櫞酸抗凝，由體外循環的動脈端輸入，枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20058912)配置濃度為4.0 mmol/L，設定輸入速度160 mL/h，置換液配方(置換液量為2 000 mL/h，血流速度100～150 mL/h)，在治療過程中根據患者的電解質情況及時調整氯化鉀的用量，通過外周靜脈補充葡萄糖酸鈣，速度為25 mL/h，根據濾器后游離鈣水平調整枸櫞酸的輸注速度，游離鈣的目標值為0.2～0.4 mmol/L。

1.2.3B組 給予全身肝素抗凝，肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088)皮下注射，首次劑量為1 000～5 000 IU，維持劑量3～15 IU/(kg·h)，劑量為12 500 IU。

1.3觀察指標

1.3.1腎功能指標 比較兩組血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，酶法檢測，試劑為浙江伊利康生物技術有限公司提供的試劑盒。

1.3.2凝血功能指標 比較兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血時間(APTT)、血小板計數(PLT)水平，采用九強公司提供的MDC3500全自動凝血分析儀檢測。

1.3.4臨床指標 比較兩組濾器使用壽命、出血并發癥及ICU住院時間。

1.4統計學方法 用SPSS 22.0軟件統計，治療前后的計量指標均采用配對t檢驗分析，其余采用成組t檢驗，χ2檢驗分析計數資料，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1治療前后腎功能指標水平比較 治療前兩組BUN、Scr指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后A組BUN、Scr指標水平均低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后腎功能指標水平比較

2.2治療前后凝血功能指標水平比較 治療前兩組凝血功能指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后A組PT、APTT、PLT指標水平改善程度均優于B組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后凝血功能指標水平比較

表3 治療前后酸堿指標水平比較

2.4濾器使用壽命、出血并發癥、ICU住院時間比較 A組濾器使用壽命較B顯著延長，出血發生率為3.64%顯著降低，ICU住院時間較B組顯著縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 濾器使用壽命、出血并發癥、ICU住院時間比較

3 討論

膿毒癥是急性腎損傷發生的重要因素，極易導致患者死亡。臨床研究證實，早期對膿毒癥急性腎損傷患者采取CRRT治療，可有效清除炎癥因子，平衡內環境，控制進一步惡化，降低多器官功能臟器障礙綜合征發生的風險，改善患者的預后，減少患者長期透析的發生[4-6]。CRRT治療屬于體外循環治療技術，通常需要聯合抗凝治療，肝素抗凝會導致血小板損失，膿毒癥患者本身血小板生產減少，加上過度消耗極易導致PLT急劇下降，尤其是年齡較大的膿毒癥急性腎損傷患者的各臟器功能衰退，耐受力下降，PLT在短時間內急劇下降，加速病情惡化，威脅患者的生命[7]。

全身肝素抗凝是目前臨床上應用廣泛的抗凝方法，肝素作用于體內、體外的多個抗凝環節，主要體現在以下兩個方面：(1)對凝血因子X直接作用，內、外源性凝血途徑均被阻斷[8]；(2)選擇性與抗凝血酶Ⅲ結合，增強對凝血因子活性抑制作用，尤其是抑制凝血因子Ⅱ，具有良好的抗凝作用，在機體中的代謝速度較快，經濟效益高，但臨床研究顯示，使用全身肝素抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷過程中增加出血的風險，威脅患者的生命，限制了其在臨床上的應用[9-10]。

局部枸櫞酸抗凝是近年來臨床上新型的抗凝治療手段，在患者血透時使用枸櫞酸體外抗凝，枸櫞酸不進入到患者的體內，降低因抗凝劑導致的出血風險[11]。具體操作步驟是：CRRT治療中血液進入到體外循環時，將枸櫞酸加入到體外循環中，并且補充游離鈣，在體外抗凝，而患者體內的血液正常，并且可以對游離鈣的水平進行監測，評估抗凝的水平。其原理是枸櫞酸鹽能選擇性地與游離鈣結合，形成的可溶性枸櫞酸鹽復合物難以解離，減少血液中鈣離子的水平，凝血酶原轉化為凝血酶受阻，起到抗凝的作用；及時補充游離鈣[12-14]，因此不影響患者的凝血功能；枸櫞酸鹽還具有彌散性清除的作用，約為尿素清除率的70 %，少部分進入機體后會被機體代謝，產生碳酸氫鹽，糾正酸堿電解質紊亂，且臨床實踐研究顯示，枸櫞酸鹽對患者其他凝血因子水平影響甚微[12]。

本研究結果顯示，局部枸櫞酸抗凝的CRRT患者治療后血小板數量變化小，BUN、Scr指標水平下降更顯著，并且濾器使用壽命、ICU住院時間、出血并發癥發生率等指標均優于全身肝素抗凝的患者。枸櫞酸在體外循環發生作用，僅是局部抗凝，維持血鈣的正常，在機體內無抗凝反應，不影響患者的凝血功能，降低出血的發生風險，而全身肝素抗凝主要是利用抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的滅活作用，對患者的凝血功能影響大，在本研究也得到了證實，全身肝素抗凝的患者治療后PT、APTT、PLT指標水平變化幅度更大，說明局部枸櫞酸抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷CRRT治療的患者安全性更高，降低出血的風險。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷CRRT患者可顯著改善患者腎功能指標，改善患者凝血功能，更加安全，值得推廣。