漢譯佛經之“四大病”辨識

郜林濤 黃仕文 黃仕榮

濫觴于吠陀時代的“四大說”，原為印度古代哲學思想中受到普遍關注的關于物質世界“極微”理論的基本認識和核心內容。佛教予以吸收改造而別出新解，突出強調事物的“無自性”，既講“性空”，又講“妙有”[1]，并將其構建成自己的基本教義之一，認為宇宙萬有皆由地水火風“四大”和合而成，且關乎其生滅變化。佛教醫學則援引“四大”來進一步解釋人體的組織結構、生理功能、神識現象和病理變化，并用以歸納藥性，指導治療和攝生防病，從而將“四大說”建構成自己的理論支柱[2-4]。佛教醫學“四大說”對我國古代哲學和傳統醫學也產生過很大的影響，近年來又重新受到學術界的重視，尤其是佛教醫學對現代醫學模式的轉變和對身心疾病診療的獨到作用，越發令人嘆為觀止[5]。本文在佛教義理和“四大”哲學思想以及佛教醫學“四大說”基本理論的指導下，較為系統地爬梳了漢譯佛經中“四大病”之相關內容，并參考中國傳統醫學和現代之相關研究，對“四大不調”所致“四大病”之病因病機、病相病處與疾病分類等相關內容進行了相對系統的整理和詮釋，庶幾對該領域的深入研究有所裨益。

1 佛教“四大”及其“和合相違”的辯證關系

佛教以為，地水火風“四大”系構成一切色法之最基本要素。一切物質現象均依“四大”而生滅變化，故亦稱“四大種”[6]。元素之“四大”具有生因、依因、持因、立因、養因，故稱能造之色。“四大”各持自性不改，故而所造之色法就有多種之差別，故亦謂之“四界”。“四大”稱其“大”者凡三義。《俱舍論頌疏論本》：“大種謂四界者，標也。三義釋大：一體寬廣故謂四大種，遍所造色，其體寬廣；二增盛聚中，形相大故……三能起種種大事用故……一義釋種，與所造色，為所依故，故名為種。大則是種，故名大種。能持自性故名為界。即地水火風者舉數，能成持等業者明用。地能成持用……水能成攝用，火能成熟用，風能成長用。堅濕暖動性者出體，地堅水濕火暖風動。”[7]“四大”同時通于一切色法，獨立各具，然于不同色法之中，其中之一大較為增盛，其余之三大乃攝其中。此誠《瑜伽論記》卷一四所謂“一切色聚必具四大”[8]。“四大”有內外之分別，有情肉體之“四大”稱“內四大”，體外之“四大”則為“外四大”。“內四大”是構成有情色身形骸之基本元素，生理上各有對應歸屬。故此，有情之肉身亦稱“色身”“四大身”。同時，“內四大”也是假合的，彼此間充斥著重重矛盾與沖突，從而又常常表現為各種病理變化。《弘明集》卷五：“夫四大之體，即地水火風耳。結而成身，以為神宅。”[9]《大方廣圓覺修多羅了義經》：“我今此身，四大和合，所謂發毛、爪齒、皮肉、筋骨、髓腦、垢色皆歸于地，唾涕、膿血、津液、涎沫、痰淚、精氣、大小便利皆歸于水，暖氣歸火，動轉歸風。”[10]《大智度論》卷一九：“是身四大和合造，如水沫聚，虛無堅固。是身無常，久必破壞。”[11]203《雜阿含經》卷七：“諸眾生此世活，死后斷壞無所有，四大和合士夫。身命終時，地歸地、水歸水、火歸火、風歸風，根隨空轉。”[12]44

佛教將“四大”之間的聯系總括為“和合相違”。《佛祖三經指南》卷下：“雖乃四大扶持，常相違背……四大扶持者，謂四大有互相扶持之意也，如水得火而不寒，火得水而不燥等；常相違背者，謂四大之性升降動靜，互相乖反也。既有扶持之功，又有違背之害，故有生老病死之累也。”[13]“和合”表現為四力均等，互具融攝，相倚相住，相資相翼。《大般涅槃經集解》卷六一：“四大亦無有業者，四大力雖均等，至各不相似，四力皆等。”[14]《大毗婆沙論》卷一二七：“問此四大種于一切時不相離耶……若有地界無水界者，便應干散，今不散者水所攝故；若有水界無地界者，便應流治，今不流者地所持故；若有地水無火界者，便應臭爛，今不爛者火所熟故；若有三界，無風界者應不增長，今增長者風所動故。”[15]663可見，地水火風“四大”暫時之和合，既為“堅、濕、暖、動”四大體性之假合，亦是“持、攝、熟、長”四大業用之假合。從“相違”看，“四大”又表現為時時違反，各各侵害，交叉觸忤，增損相克。《摩訶止觀》卷七：“復當知四大成身，二上(按：指風火輕舉)二下(按：指地水沉下)，互相違返。地遏水，水爛地；風散地，地遮風；水滅火，火煎水。更相侵害，如篋盛四蛇……四大相侵，互相破壞，是為壞苦。”[16]87《諸經要集》卷一九：“夫三界遐曠，六道繁興。莫不皆依四大相資，五根成體。聚則為身，散則歸空。然風火性殊，地水質異。各稱其分，皆欲求適。求適之理既難，所以調和，之乖為易。忽一大不調，四大俱損……既一大嬰羸，則三大皆苦。展轉皆病。俱生煎惱。四大交反，良由苦報……片失供承，便招病苦……良由身為苦器，陰是坯瓶，易損難持，四大浮虛，亟相乖反。”[17]由此可見，“四大”之間既對立又統一，兩者是同時俱在，是不可分割的兩個方面，所以是辯證的對立統一，使得由“四大”所構成的一切事物都是穩定、變動、凝聚和分化的過程[18]，簡而言之就是生滅變化。蓋因佛法之故，佛教多言“四大違和”之“常在”，或喻之曰“四蛇相逐，恒相殘害”，是故有情眾生則“常病”。《佛說眾許摩訶帝經》卷五：“眾生之身，業惑所感，四大和合，性相違反，老病死苦。”[19]《大智度論》卷十：“圣人實知身為苦本，無不病時。何以故？是四大合而為身。地水火風，性不相宜，各各相害。譬如疽瘡，無不痛時，若以藥涂，可得少差而不可愈；人身亦如是，常病常治，治故得活，不治則死。以是故，不得問無惱無病。”[11]131佛教“四大說”具有豐富的辯證法思想，既為佛義圓寂理論之倚托，又為醫學生理、病理和治療理論之概括[20]。

2 “四大不調”辨識

生理狀態下，“四大”之“體性”與“勢力”均等，視為“四大調適”或“四大安穩”。《四分戒本如釋》卷八：“無病者，謂四大調適，無諸疾苦。”[30]《大毗婆沙論》卷三三：“謂彼外道，身無楚痛，執為無病……彼尚不知，四大調適，名為無病。”[15]17這種“無病”狀態在佛教看來卻只是暫時的或相對的。與之相對，“四大不調”卻是“常態”。《止觀輔行傳弘決》卷八：“初明實病中，云四蛇者以譬四大，于中復以鴟梟性升以譬火風，蟒鼠居穴以譬地水。”[31]《金光明經文句》卷四：“譬如四蛇初在篋時名生，四蛇力敵名壯，互相強弱名病。蛇斗困暫息不動謂為調適，息已復斗，蛇羸如老，蛇絕為死。”[29]66由此可見，“生老病死”整個生命的過程，也就是“四大”之“和合相違”的過程。“和合”乃為生為身，“相違”則招致病患，甚而“四大欲散，魂魄不安”，“四大分散，是名奪命”。一切皆所謂“雖乃四大扶持，常相違背”[13]，一切皆在于“四大”是有因緣聚散的，由此色身則無常、不實、受苦，而救治之要即在于糾偏協調之。《大般涅槃經》卷八：“譬如四大，其性不同，各自違反。良醫善知，隨其偏發而消息之。”[32]651可見，佛醫所謂“四大不調”既是病因病機，亦為病相病處，甚或代指疾病之稱，實為一多層次之綜合概念，謂之“總綱”，當之不過矣。

3 “四大病”之病名、病因病機、病相與病處辨識

佛教“醫方明”位列“五明”之第三，而“知醫療”則位列“先明世法十門”之第二，足見佛教向來之重醫。佛醫要求“療者必瘥”的所謂大醫王或良醫須備具“善解四明，妙通八術”，“四明”或謂之“四德”“四法”“四儀”“四善巧”。《法華經疏》：“一知病，二知病因，三知治方，四知差已不生。”[33]《雜阿含經》卷一五：“有四法成就，名曰大醫王。一者善知病，二者善知病源，三者善知病對治，四者善知治病已當來更不動發。”[12]105《阿毗達磨俱舍論》卷二二：“夫醫王者，謂具四德，能拔毒箭。一善知病狀，二善知病因，三善知病愈，四善知良藥。”[34]《瑜伽師地論》卷一五：“云何醫方明處？當知此明略有四種，謂于病相善巧，于病因善巧，于已生病斷滅善巧，于已斷病后更不生方便善巧。”[35]356《涅槃義記》卷二：“何者八術？一知病體；二知病因；三知病相；四知病處，或在五臟，或在支節；五知病時，平旦發者是如此病，如是等也；六者知藥，識其藥體；七者知治，知如此藥治如是病；八者知禁，知如是病服如是藥，忌如是食。”[36]從內容上看，“四德”與“八術”主要還是針對疾病診斷，而所依據的主要還是“四大說”。

3.1 佛醫言“病”與“四大病”之病名

佛教將眾生現世所患之病疾稱作“因中實病”，因其有形有相，有具體病因，因以為名。析言之，此“因中實病”應為“實病”之下之“果病”，而“果病”才是眾生“四大不調”于身所現之病相，是為“身疾”之所屬[37]。《方廣大莊嚴經》卷五：“所謂病者，皆由飲食不節，嗜欲無度，四大乖張，百一病生，坐臥不安，動止危殆，氣息綿惙，命在須臾，以是因緣，故名為病。”[38]《大般涅槃經》卷一二：“病謂四大毒蛇，互不調適。”[32]435佛教“觀身如篋”，以為“有身皆苦”“有漏皆苦”“有身必有病”“有生死則有病”，苦就是病態，而病疾的發生是在“內四大”自身增損違和的基礎上，復因寒暑外感、嗜欲無度、飲食不節、臥起無常等造成色身地水火風“內四大”平衡失調所致，誠然亦與“四大”之強弱相關。上溯至姚秦鳩摩羅什所譯《孔雀王呪經》中就有“熱病”“風病”“火病”“水病”有關“四大病”之具體譯名之記載。《佛說佛醫經》中則明確稱地水火風為“四病”。隋代智顗在其所述《摩訶止觀》卷八中更加具體闡釋了“四大病”之病因病機與具體命名“規則”。其云：“四大不順者，行役無時，強健擔負，棠觸寒熱。外熱助火，火強破水，是增火病。外寒助水，水增害火，是為水病。外風助氣，氣吹火，火動水，是為風病；或三大增害于地，名等分病；或身分增害三大，亦是等分，屬地病。此四既動，眾惱競生。”[16]106由此可見，除“地大病”之外，其余“三大病”均則“偏盛”者而名之。此外，亦有依據“病相”和“病性”命名者，如“黃病”“冷病”“熱病”等，且各個“四大病”皆有多個不同譯稱。在某些經文中，四個“四大不調”也即四個具體的病名，如“水大不調”即為“水病”。

3.2 “四大病”之病因病機

佛教致病說凡數種，總以“四大不調”為最重要之緣起。佛醫拔病首在“明病由”，或言“明病起因緣”“知病因起”。《高峰和尚禪要》：“良醫治病，先究其根。纔(按：“纔”乃“才”之異體字)得其根，無病不治。”[39]佛醫援引“四大說”之旨重在闡釋病因病機，以為色身現世“四大病”皆緣于“四大不調”，然依佛經所說亦有“或總或分”之別。總而言之，“四大不調”即病因病機之“總綱”，或直接將其作為疾病之定義，從而成為疾病之代稱。分而言之，則體現在言說“四大病”之具體某個病的發病特點上。《毗婆尸佛經》卷上：“四大假合，虛幻不實，稍乖保調，即生苦惱，此名為病。”[40]《修行本起經》卷下：“人有四大，地水火風，大有百一病，展轉相鉆，四百四病，同時俱作。”[41]《十誦律》卷二：“病者，四大增減，受諸苦惱。”[42]《大明三藏法數》卷四：“身病謂身因四大毒蛇，互不調適，以致諸病所生，故名身病。”[24]可見，佛醫以“四大不調”定義“身病”，而“病”主要就是色身所發生的“四大增損”“此增彼損”的病理病機變化過程，前提是“四大假合，虛幻不實”。《摩訶止觀》卷八：“病起因緣有六，一四大不順故病，二飲食不節故病，三坐禪不調故病，四鬼神得便，五魔所為，六業起故病。”[16]106所列六大病因(實賅病機)，“四大不順”居位其首，余者多為宗教醫學之特色使然，姑且不論。此外，佛醫在闡釋病因病機時也認識到“內外相應”的致病特點。上所言“四大不順”者確為發病之“內因”，然佛醫亦認識到諸多“外緣”之致病性。因此，身病當有“內外二因”。《四諦論》卷一：“身界毒蛇觸忤名病。復次病有二種，一身二心。身病復有二種。一因界相違，名緣內起；二因他逼觸，名緣外起。”[43]《隨相論》：“病從內外緣生。外謂寒熱不平等，飲食不調適，故致病苦；內者或行多令四大弱，或坐多令四大弱，四大弱故成病。上界外無寒熱不平等，飲食不調適之緣；內四大既強，無有行坐過差之緣，故不得有病苦。”[44]以上諸經所解之病因，言“內因”者，“四大不調”為其主，其言“界相違”亦“四大不調”之謂也；所言“外緣”者，凡寒熱不平等、飲食不調適、行坐過差、臥起無常數種。總論則“病從內外緣生”，別言“緣內起”“緣外起”者，亦“病從內外緣生”之義，斷非兩類身病之謂也。念及佛經有言“四大強”“四大強弱” “四大假合，虛幻不實”，臆斷此說“內因”之“四大弱”猶言傳統中醫之“正氣虛”或“體質弱”。僅舉一例，有待考覆。《迦丁比丘說當來變經》“汝等四大強建，心堅意猛。勤行精進，可得度苦。若復一旦身心微弱，而為老病所見踰蹈，悔無所及。”[45]此處“四大強建”對言“身心微弱”，其義自見。總之，佛醫雖未具言病機之詳，然綜其所說，實涵傳統中醫所謂“正邪相爭”之意蘊，同時也體現了“陰陽失調”和“升降失常”之部分屬性，無他，“四大”間固有之體性與業用及其“和合相違”之辯證關系使然矣。此外，佛醫說病多言“偏發”“偏起”或“偏盛”，而罕言“偏衰”“偏損”，這主要體現在“單因素”致病的特點上。在說明綜合性致病因素時，則言“雜”“兼”“等分”“總集”“三集”“三俱”等，且集中體現在“地大”致病的特殊性和“地大病”的發病特點上，故有所謂“三大增，一大病”之說。此外，其余“三大”在出現“增盛集合”時也會出現如同地大致病時“一大增，三大病”，這種“一因多病”的嚴重情況。容舉一例，有待深玩。《大寶積經》卷七三：“又時身內風界增盛集合。彼增盛集合時，能枯燥水界，亦能損減火界。于時枯燥水界，損減火界已，令人身無潤澤，亦無溫暖，心腹鼓脹，四支掘強，諸脈洪滿，筋節拘急。彼人爾時受大苦惱，或復命終。”[46]

3.3 “四大病”之病相與病處

佛醫雖將病苦視作大苦之“內苦”，但首先認識到的還是其表現于外的“病相”，而佛醫所謂的“觀病相”，其實就是“審癥求因”。這與傳統中醫關于“有諸內者，必形諸外”和“司外揣內”的認識實有異曲同工之妙。《維摩經略疏》卷七：“以眾生病從四大起……眾生四大所成應同，亦現四大所成。四大即是成病之法。”[47]“四大病”各有對應之病相和病處，兩者相當于傳統中醫學之癥狀和病位，且兩者密切相關，同屬于診斷學的內容。佛醫拔病祛苦，同樣也是通過病狀貌和病位的認識，藉以了知病疾之根緣。生理上，佛教醫學是以“內四大”來闡釋有情色身之組織結構及其功能活動，病理狀態下則亦可藉以解說“四大病”之病相和病處。其中，佛醫釋“病相”亦有“或總或分”之別。總而言之，是有“五相”，當為身心病疾種種病狀之總括。《瑜伽師地論》卷六一：“當知病苦亦由五相。一身性變壞故，二憂苦增長多住故，三于可意境不喜受用故，四于不可意境非其所欲強受用故，五能令命根速離壞故。”[35]642分而言之，則又在“四大”體系下依其各自之體性與業用，別言“四大病”各個之病相與病處。《入阿毗達磨論》卷上：“此四大種，如其次第，以堅濕暖動為自性，以持攝熟長為業。”[48]《法觀經》：“身有三十二物者，計發、毛、爪、齒、骨、皮肉、五藏十一事屬地；淚、涕、唾、膿血、肪髓、汗、小便七事屬水；溫熱、主消食二事屬火；風有十二事。”[49]《摩訶止觀》卷八：“若身體苦重，堅結疼痛，枯痹痿瘠，是地大病相；若虛腫脹胮(按：“胮”同“膀”，“浮腫”義)是水大病相；若舉身洪熱，骨節酸楚，噓吸頓乏，是火大病相；若心懸忽怳，懊悶忘失，是風大病相。”[16]106佛經中主要還是按照“四大病”之病名及其所屬之病位分類羅列，然見諸佛經所載，詳略不一，多寡相殊，猶且散見和凌亂，甚或矛盾偶見，亦有待綜核考辨。《佛說五王經》所云：“地大、水大、火大、風大，一大不調，百一病生；四大不調，四百四病同時俱作。地大不調，舉身沉重；水大不調，舉身膖(按：“膖”同“胮”，即“膀”)腫；火大不調，舉身蒸熱；風大不調，舉身掘強，百節苦痛，猶被杖楚。”[50]此經在論病處時通言“舉身”，顯然未按“四大”之所屬而贅分。某些佛經還認識到病相是動態變化的，此皆關乎病程之久暫、病情之輕重和四大身之強弱等。《金光明經疏》：“治病藥者，病難有四。一風、二痰、三熱、四等分。此四種各有三品，一者可治，此是新病，四大猶強也；二者恒治不差，此是四大過傷也；三者不可治，見有必死相故。”[51]值得一提的是，唐道世在其所撰《法苑珠林》卷九五和《諸經要集》卷一九中均例舉了“四大增”與“四大損”兩類病相，較之群經統言之例尤顯特別而罕見。從名稱和內容上推斷，似有分別病相為“虛實”之涵義。實為難得，良可深究。

4 “四大病”與疾病分類

“四大說”是為佛教醫學之總綱[20]。因此，以“四”為體系贅分疾病類別，是亦無疑，自當識其“四種”以名身病為當。《佛說佛醫經》：“人身中本有四病：一者地，二者水，三者火，四者風。風增氣起，火增熱起，水增寒起，土增力盛。本從是四病，起四百四病。土屬身，水屬口，火屬眼，風屬耳。”[52]值得注意的是，佛經中關于“四大病”說及其具體的分類存在著一定的爭議。首先，即使在“四大病”框架下，病疾之數亦有或三或四之差異。本從“四大病”或“根本四病”，卻又有“三大病”之說。《佛說七處三觀經》：“世間有三大病，人身中各自有。何等為三？一為風，二為熱，三為寒，是三大病。”[53]兩者之分歧之要點即在于是否認可“地大病”之獨自存在及其有關諸多“異稱”上。由于佛教史上對此異議較大，且各有依據，有待深入研究與厘清辨證。其次，某些佛經在“四大病”的體系下，依據病因、病性等將“四大病”再二分為“冷病”和“熱病”。《大智度論》卷五八：“四百四病者，四大為身，常相侵害。一一大中，百一病起。冷病有二百二，水風起故；熱病有二百二，地火起故。”[11]469最后，亦有認為“身病有五”者。《大般涅槃經》卷五：“所謂病者，四百四病及余外來侵損身者。”[32]392《大般涅槃經》卷一二：“身病有五，一者因水，二者因風，三者因熱，四者雜病，五者客病。客病有四：一者非分強作，二者忘誤墮落，三者刀杖瓦石，四者鬼魅所著。”[32]435此謂第五種身病“客病”之四因皆所謂“余外來侵損身者”，故不為“四百四病”之所屬。考其所因之四，則幾近于傳統中醫學“三因論”之“不內外因”。因此，深耕佛教醫學尚需認識“四大病”與“身病”之異同。

5 結語

“生老病死”本為緣起世間不可避免的自然現象，也是現世眾生必須正確面對的現實問題。其中，“病苦”對世俗的身心均有重要的影響，故而它不僅是世間醫學要解決的切身問題，也是佛法需對治的重要內容[54]。因此，知醫方術、與樂拔苦、普度眾生素來就是佛教之基本理想。佛教依據“四大”之體性與業用創立“四大說”，以為“四大不離”而成色法，“四大假合”乃致色身，“四大和合”謂之生，“四大調適”謂之安，“四大不調”謂之病，“四大分散”謂之死。“四大”關乎“生老病死”，不可謂不大矣！佛教醫學則以“四大不調”為“主體”或“總綱”，結合“緣起”“三法印”“四諦”和“五蘊”等哲學思想來認識色身，看待生死，定義疾病，并對有情眾生現世“因中實病”之病名、病因病機、病相病處、病理屬性和疾病類型加以詮釋和歸納，逐步形成了包含審癥求因、治病求根、知病授藥、瘥后防復、瞻病養護、醫學倫理和應時攝生等豐富內容的，雖然散在但卻相對完整的獨特的醫學診療體系。因此，“四大說”作為佛教醫學之基石，是其善待有情眾生之方便法門，既具有高度的概括性和抽象性，也具有普遍的適用性和一定的科學性，其間蘊涵著豐富的辯證法思想。這就使得佛教醫學天然兼具宗教、醫學與哲學等多重屬性。