跨學科合作模型在安寧療護團隊中的應用成效研究*

陶秋榮 吳玉苗 李 穎 程明明

自1967 年起，跨學科成員合作成為臨終關懷的一部分，并通過共同協作及為患者提供多樣性服務改善其臨終狀態，包括美國、瑞士等在內的發達國家都在安寧療護中配置跨學科團隊，團隊成員包含醫生、護士、醫務社工、宗教神職人員、 志愿者以及其他專家[1]。跨學科團隊的服務質量是臨終患者生命質量與死亡質量的重要保障[2]；高效合作的跨學科團隊不僅能有效提升臨終患者的生命質量，且能帶來更好的臨床測量結果和更高的患者滿意度[3]。

為提高跨學科協作的效率，Bronstein基于合作理論、服務整合理論、角色理論及生態系統理論4個理論視角發展出跨學科合作模型(model for interdisciplinary collaboration，MIC)。MIC是指通過團隊中不同學科專業人員的一系列協同活動實現團隊中單一成員無法實現的具體目標。該模型包含5個可操作的維度，即互賴性、創造新的專業活動、團隊角色靈活性、共同的集體目標以及對過程的反思。5個環節依次遞進，成員之間相互依存，從而創建新的角色和協作行為；這種新創造的專業活動，通過合作擴大了個人的具體工作責任；在此過程中，角色和行為需要靈活性和目標的集體所有權以確保合作持續。最后，積極參與進程的人們不斷反思合作的進程從而評估他們合作的結果[4]193-221,[5]。

作為跨學科團隊中重要一員的醫務社工，能夠發揮其特有的且無可替代的功能。跨學科團隊中的醫務社工為患有致命性疾病的患者和悲傷的家庭成員服務，并扮演包括臨床醫師、教育家、研究員、 聯絡者、倡導者、隊員等在內的角色[6]。

我國安寧療護服務起步相對較晚[7]，目前已形成“設立安寧病房、組建跨學科團隊、制定制度、宣傳教育”[8]的雛形。相關研究多從患者及家屬評價[9]的角度評估跨學科的最終協作效果，針對在一級醫院中如何進行跨學科的相互協作[10]，發揮醫務社工臨床作用的研究有限。近年來， 隨著安寧療護在上海、北京、成都等試點的開展，關于如何開展有效的本土化跨學科團隊合作以及如何發揮醫務社工[11]在跨學科團隊中專業作用的研究已迫在眉睫。本研究嘗試將MIC應用于社區安寧療護跨學科團隊合作中，以檢驗該模型在促進安寧療護中跨學科合作以及促進醫務社工專業角色探索的應用成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來自上海市安寧療護試點單位某社區衛生服務中心的安寧療護病區。該病區跨學科團隊成員 共10人，包括2名醫生、6名護士、1名醫務社工、1名護理員。平均年齡(34.10±5.80)歲，其中2名男性(20.0%)，8名女性(80.0%)，從事安寧療護服務時間平均為(4.20±1.10)年。團隊中醫務社工為社會工作系碩士研究生，來自具有安寧療護理論和實踐經驗的研究組，主要研究方向為醫學社會學。該病區主要收治預估生存期<6個月的臨終患者，臨終患者的平均住院天數為(29.20±8.20)天。

1.2 研究方法

本研究采用定量研究及質性訪談評估相結合的混合研究設計。對單組小樣本實施試驗干預，采用Sontag“團隊功能量表”進行定量監測。量表共有8個條目，6點計分方法，得分越高表示團隊協作能力越強，同時也能預測患者獲得了更好的安寧療護服務。結合團隊功能量表自制訪談提綱，對團隊成員的全過程變化進行質性訪談監測。定量研究與質性訪談相結合以提高研究的信度與效度[4]209-210。

試驗方案依據MIC的5個維度，結合社區安寧療護專業服務內容進行設計，具體方案見表1[12]。

表1 基于MIC的安寧療護團隊協作方案

2 MIC 應用后研究結果

2.1 MIC應用成效定量研究結果

表2 團隊功能量表前測、后測平均分

量表8個條目的后測平均分均高于前測，即表示MIC模型對于安寧療護團隊的總體合作功能有明顯改善。具體表現在團隊成員普遍認為團隊士氣較高，團隊成員能夠較好地完成溝通，團隊成員彼此的支持力度逐步增強，團隊成員的信任度相對較高，團隊成員提高了對患者與家屬的照顧質量以及團隊更有效地解決成員之間的沖突等。

2.2 MIC應用成效質性訪談研究結果

本研究自制訪談提綱用于對團體成員干預后的評估。團隊成員的質性訪談資料顯示，跨學科團隊成員合作在 MIC的 5 個維度上均有顯著變化。以下引用的訪談資料中，D=醫生，N=護士，SW=醫務社工，C=護理員，P=患者；數字代表人員編號。

2.2.1 互賴性維度

醫務社工進入團隊后，依托持續性組會及團隊查房逐步建立起團隊間的信任關系。醫護人員確定了醫務社工可以作為一個重要角色參與到臨終關懷的團隊合作中，也認可了醫務社工的加入能夠發揮重要作用。

“每個患者都有一些獨特的需求，團隊組會可以很好地對不同患者的需求做出決策，也就是患者更希望得到什么樣的治療與關懷，我們可以對癥下藥。”(D1)

“醫務社工是專業從事人文關懷的，專業性強，與志愿者有很大不同。”(N1)

2.2.2 創造新的專業活動維度

在合作過程中，團隊探索出個案干預與團體干預的實施路徑。患者個案干預合作路徑包括：(1)團隊查房，召開組合評估患者情況，基于患者需求制定“身心社靈”[13]四位一體的干預方案；(2)由醫務社工主導團隊各司其職實施干預方案；(3)醫務社工追蹤方案實施效果并組織團隊進行組會討論；(4)患者離世后總結，反思討論干預過程及結果。質性訪談質量顯示出團隊干預具有較好的臨床效果。

“3床的依從性在干預后的確是明顯地改善了……醫務社工的工作很有成效！”(N2)

“3床的干預工作，我已經結案了。那么接下來我就整個過程中醫務社工的個案干預向大家做個匯報……生命敘事對于案主的靈性干預具有積極作用……干預之后，案主對于疼痛的恐懼感和無家人陪伴的焦慮感明顯減弱……自我認知有調整，社會支持不斷加強，能夠較為積極地溝通……”(SW1)

“家屬試圖接受死亡的概念，過程可能會艱辛一點……總體來說，這次合作比較成功。”(D2)

“她最近聊得勤，和我說了不少話……”(C1)

與此同時，團隊也探索出了患者團體工作合作路徑，包括:(1)基于患者的共性需求，團隊制定一次性患 者團體干預方案；(2)跨學科團隊鏈接資源籌備團體干 預活動；(3)由醫務社工主持開展團隊干預；(4)總結討論干預過程及干預結果。在本次試驗中，患者與醫護人 員都肯定了團體干預的效果。在團體干預中發現，患者視角下跨學科成員的反饋被認為是有效的一種合作方式，也是向其反饋、傳遞人文關懷的最有效方式。

“謝謝醫生、護士，還有醫務社工，這樣的活動太好了。”(P2)

“咱們這的醫生醫術高明，我的這條腿(疼痛)都好了不少……”(P3)

“第一次辦這種活動，沒想到還挺成功的。患者很活躍啊，氣氛很好。”(D2)

“活動很成功，從他們最后一句話總結也看得出來很喜歡今天的活動。”(N2)

2.2.3 角色靈活性維度

在形成新的跨學科團隊時，團隊就各自角色與職責在組會中進行了討論。

“跨學科合作是一種為臨終患者和家屬提供全人服務的整合模式，我們不同的學科從不同角度來關注他們的疾病、護理、心理、社會、精神，這就形成了一套服務體系。”(D1)

醫生將自己角色功能定位為非治愈，尊重患者習慣，維持患者生命體征，控制患者疼痛。

“臨終關懷中治愈已經不是重點了，重要的是尊重患者，也包括患者的醫療意愿，比如家庭用藥習慣……醫生本職就是治病救人，在臨終關懷中，主要是幫助患者藥物控制疼痛，改善癥狀。”(D2)

護士將自己的角色功能定位為配合醫生，并對患者進行人性化護理。

“配合醫生開展護理……”(N1)

“工作中尊重患者，賦予其尊嚴。”(N5)

醫務社工將自己的角色功能定位為需求探索者(發掘服務對象的需求)，資源整合者(整合資源滿足服務對象的需求)，關系協調者(組織評估服務計劃、組織個案工作、協調工作場域中的各種關系)，進程引導者(引導案主的心理調適、引導合適的家屬照料等)，宣傳倡導者(生死教育的宣傳倡導等)。

“醫務社工可以輔助醫生、護士回答一些患者提出的問題，主要關注患者社會心理、精神方面的需求，從而整合資源， 組織評估服務計劃，開展個案工作等……”(SW1)

經過討論，團隊成員理順各角色的功能定位，明晰工作邊界。

2.2.4 共同的集體目標維度

組會討論后，團隊核心目標一致，在開展工作中把患者需求放在第一位，保障患者的權利，給予患者平等照料，保證患者不受到意外傷害并且能夠感受到善意的全人關懷[14]服務。

“以為患者提供全人關懷作為我們團隊的核心目標。”(D1)

此外，經過團體共同協商，最終確定了包含團隊會議、溝通方式等的團隊協調運作的規則。

“每周四可以作為固定的團隊會議時間。”(D2)

“由醫務社工來主持固定組會；團隊成員可以發起關鍵問題的討論。遇到分歧，可以由醫務社工來組織協商。”(D1)

2.2.5 對過程的反思維度

團隊成員表示團隊歸屬感、角色價值感以及團隊溝通等方面都有明顯提升。

“以患者為中心的團隊合作中，由醫務社工主持的組會中團隊建設的部分對于提升團隊凝聚力、提升個人角色的價值感、促進合作具有較大的作用。”(D1)

“每次團隊會議前的感受及會議后的收獲讓我明 顯感覺到自己的進步，以及對這個團隊歸屬感的增強。 有時候同行之間提的一些想法進一步引發了我的思 考。”(D2)

“參加幾次團隊會議之后，我和醫生之間的關系和溝通比以前更好了。”(N4)

在對以患者為核心的團隊合作的過程反思中，團隊成員肯定了醫務社工的作用。

“醫務社工帶來了不一樣的專業服務，串聯起全人關懷的各個環節，帶來的最終效果讓患者們滿意度很高。”(N3)

3 討論與結論

3.1 MIC 在安寧療護跨學科團隊中的應用成效

研究結果證明，MIC在加強安寧療護跨學科團隊合作、提升醫務社工的專業角色等方面具有較好的成效。

3.1.1 成員接受“醫務社工”加入團隊

MIC的應用初期，在醫務社工角色尚未被認可的情境中，護士在團隊中具有最高話語權[15]，醫務社工在組織召開跨學科團隊組會以及開展工作中常會遇到瓶頸。隨著 MIC的逐步推進，醫務社工逐步將學科的價值觀、工作守則、角色經驗帶入團隊，促進共同目標下的團隊服務以及醫務社工專業活動的開展，團隊成員間的信任關系逐漸建立，醫務社工在團隊中的地位獲得認可，主要表現在醫務社工的各項專業活動得到團隊其他學科成員的支持，組織的跨學科團隊會議有較高的出勤率及會議效率。

3.1.2 厘清團隊成員角色

通過定期開展的團隊組會，團隊成員通過反思合作過程，不僅明晰了自己的專業定位，也重新理解了團隊中其他成員的專業角色及功能特點。角色厘清有效促進了成員對于“團隊內、學科外”的角色認識，減少合作中角色間矛盾及角色功能沖突,提升各角色實踐能力[16]。

3.1.3 促成團隊提供全方位整合服務

醫務社工通過開展的個案工作、團體工作等專業活動，促成了跨學科團隊開發新的專業活動。新的團隊開展的服務從過往以醫療和護理為主的服務，擴展到“身心社靈”[13]多個層面的全人關懷服務[14]，即為臨終患者與家屬提供全方位的整合服務。

3.1.4 增強跨學科團隊合作功能

MIC運用后，整個團隊氣氛、成員之間的溝通、相互支持、彼此信任等方面的程度均得到提升。其中醫務社工的參與，對于提升安寧療護跨學科團隊整體功能有較大的貢獻。同時，醫務社工在該模型應用中報告了較高的跨學科合作水平。

3.2 MIC中醫務社工的專業角色

MIC運作過程中，醫務社工在為患者提供個性化服務層面扮演了社會心理、精神層面的個案與團體工作干預者、社會資源鏈接者等專業角色[14]。在團隊中，醫務社工扮演了安寧療護跨學科組會組織者、合作中成員間正式及非正式有效順暢溝通的促進者[15]。在患者與團隊互動層面上，醫務社工在患者及醫護、與其他各方社會資源之間的溝通中，發揮了重要的黏合劑、潤滑劑作用，從而促使團隊提供更加有效的專業服務。

3.3 研究不足及未來展望

盡管MIC具有一定的應用效果，但本研究仍存在不足之處。首先，由于國內安寧療護團隊的專業服務目前尚未形成較大規模，僅有較少的社區安寧療護病區有專職醫務社工，這使得本研究作為研究對象的跨學科團隊的樣本量相對較少，后續研究可以逐步擴大樣本量及范圍來探討模型的廣泛適用性。其次，在安寧療護跨學科團隊中，當前安寧療護資源有限，本研究的團隊成員主要有醫生、護士、醫務社工和護理員，而后續研究可以將志愿者、其他相關專業人員等納入研究范圍。最后，本研究僅對參與MIC評估的團隊成員進行評估，從患者角度對MIC介入后的總體服務質量或滿意度方面的評估結果呈現較少，后續研究應在結果性評估中設計更全面的評估指標。

總體而言，MIC在本研究涉及的社區安寧療護實踐中的成功應用，證明了MIC可以有效提升安寧療護領域跨學科團隊合作水平及促進醫務社工在該領域中的重要作用。該模型值得在社區安寧療護衛生服務中進行擴大研究。