醫(yī)保準入后德谷門冬雙胰島素對比甘精胰島素治療口服降糖藥控制不佳的中國2 型糖尿病患者的成本-效果

陶立波，王芳旭

1.北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系，北京 100191；2.北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術評估中心，北京 100191；3.北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會，北京 100012

藥物經(jīng)濟學評價是基于對藥品衛(wèi)生成本和健康產(chǎn)出的全面分析，從而對藥品經(jīng)濟性進行評價和優(yōu)選的學科技術［1］。雖然在藥物經(jīng)濟學評價中探討的是整體成本，但藥品價格和費用是構成衛(wèi)生成本的重要內容。因此，藥品價格的改變可能會顯著影響經(jīng)濟學評價的結果。現(xiàn)實中，醫(yī)藥價格具有易變性［2］，藥物經(jīng)濟學評價結果也會有相應的動態(tài)改變，需要及時更新經(jīng)濟學評價結果，以更好地支持決策。

德谷門冬雙胰島素是由70%的德谷胰島素和30%的門冬胰島素組成的可溶性雙胰島素制劑，于2019 年在我國上市，并在2020 年中完成和發(fā)表了該藥對比甘精胰島素的藥物經(jīng)濟學研究報告［3］。2020 年底，德谷門冬雙胰島素通過國家醫(yī)保談判進入了醫(yī)保用藥目錄［4］，其醫(yī)保支付價格有了明顯下降。為此，本文基于該藥品新的價格水平，采用與前期評價相同的模型架構，對醫(yī)保談判準入后該藥品經(jīng)濟性情況進行分析，以支持相關衛(wèi)生決策所需。

1 資料與方法

1.1 研究設計和評價模型

本研究的目標人群是接受口服降糖藥后血糖仍然控制不佳的中國2 型糖尿病患者；研究藥物為德谷門冬雙胰島素，對照藥物為甘精胰島素；研究采用衛(wèi)生體系視角，計算和分析兩種藥物治療方案在衛(wèi)生體系內產(chǎn)生的衛(wèi)生成本和獲得的健康產(chǎn)出，并進行經(jīng)濟學評價。

研究中采用IQVIA CORE 糖尿病模型［5-6］（V9.0）來計算患者使用德谷門冬雙胰島素與甘精胰島素治療后的長期衛(wèi)生成本和健康產(chǎn)出。CORE 糖尿病模型是一個經(jīng)過長期驗證和專家評審的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價模型，由17 個相互關聯(lián)的馬爾科夫子模型組成，每個子模型都模擬了糖尿病不同并發(fā)癥或疾病狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展進程，通過帶有跟蹤變量的蒙特卡洛模擬方法，反映糖尿病及其并發(fā)癥的病程發(fā)展，并基于此計算長期衛(wèi)生成本和健康結果。通過模型計算可以模擬糖尿病患者接受不同治療方案后的并發(fā)癥進展、預期壽命（life year，LY）、質量調整生命年（quality-adjusted life year，QALY）以及衛(wèi)生成本，從而評價不同治療方案的經(jīng)濟性結果。

1.2 模型參數(shù)與數(shù)據(jù)來源

本研究的人群基線特征、臨床療效等參數(shù)來自日本的Onishi 研究［7］（臨床試驗注冊號NCT01272193）和Step by Step 全球多中心臨床研究［8］（NCT02906917）。Onishi 研究是一項為期26 周、多中心、開放、隨機、平行對照的臨床試驗，共納入來自日本48 個中心的296 例2 型糖尿病患者，旨在觀察既往未使用胰島素治療的2 型糖尿病患者，使用德谷門冬雙胰島素每日1 次或甘精胰島素每日1 次治療的有效性與安全性。Step by Step 研究是一項為期38 周、國際多中心、開放、隨機的臨床研究，共納入來自7 個國家的532 例2 型糖尿病患者。德谷門冬雙胰島素組每日皮下注射1～2 針德谷門冬雙胰島素，甘精胰島素+門冬胰島素組每日皮下注射 1 針甘精胰島素+1～3針門冬胰島素，隨訪觀察治療38 周的療效情況。模型應用的主要臨床療效數(shù)據(jù)見前期發(fā)表的藥物經(jīng)濟學研究報告［3］。

本研究目標人群的基線特征采用Onishi 研究中日本患者人群的數(shù)值。入組者平均年齡為60.5 歲，男性占比63.9%，糖尿病平均病程12 年。模型中糖尿病及其并發(fā)癥間的轉移概率主要采用CORE 模型中的內置轉移概率，其數(shù)據(jù)主要來源于英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和 Framinham 心臟病研究（Framinham Heart Study）［9］。

本研究中成本為2 型糖尿病患者的直接醫(yī)療成本，包括胰島素治療成本、疾病管理成本及并發(fā)癥治療成本。德谷門冬雙胰島素價格為2020 年國家醫(yī)保談判價格，其他胰島素價格為截止至2021 年1月的全國平均中標價。糖尿病疾病管理成本和并發(fā)癥治療成本來自我國研究的公開發(fā)表文獻［3］，并通過中國醫(yī)療消費價格指數(shù)均調整到2019 年的價格水平。糖尿病相關健康狀態(tài)的效用數(shù)據(jù)來源于公開發(fā)表文獻，詳見前期發(fā)表的藥物經(jīng)濟學研究報告［3］。基于我國藥物經(jīng)濟學研究指南的推薦，成本和健康產(chǎn)出的貼現(xiàn)率均取5%［10］。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

本研究采用IQVIA CORE 糖尿病模型，計算德谷門冬雙胰島素和甘精胰島素治療患者30 年的衛(wèi)生成本和健康產(chǎn)出。將人群基線情況、胰島素治療費用、臨床療效、糖尿病管理成本和并發(fā)癥治療成本、糖尿病不同疾病狀態(tài)下效用值等數(shù)據(jù)輸入模型，計算德谷門冬雙胰島素和甘精胰島素的治療成本和健康產(chǎn)出結果，并進行增量成本-效果分析。

研究使用概率敏感性分析方法，采用非參數(shù)自舉技術（Bootstrap)對模型模擬過程進行1 000 次抽樣模擬計算，繪制增量成本-效果散點圖展示增量成本和健康產(chǎn)出的分布情況。研究中CORE 模型采用IQVIA 公司網(wǎng)站上的在線計算版本，其余數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用R4.0 統(tǒng)計軟件進行。

2 結果

2.1 健康產(chǎn)出

德谷門冬雙胰島素組和甘精胰島素組30 年模型計算所得預期生命年分別為11.96 年和11.944 年，QALYs 分別為8.285 和8.221。德谷門冬雙胰島素組分別增加了0.017年和0.064 QALYs，見表1。另外，與甘精胰島素組比較，德谷門冬雙胰島素組的各種慢性病并發(fā)癥的累積發(fā)病率均有所降低，見表2。

2.2 衛(wèi)生成本

德谷門冬雙胰島素組和甘精胰島素組的成本分別為232 867 元和310 434 元，前者比后者節(jié)約77 567 元。兩組的成本差異主要體現(xiàn)在胰島素治療和并發(fā)癥治療方面。德谷門冬雙胰島素組的降糖治療成本和并發(fā)癥治療成本分別降低75 338 元和2 216 元。兩組的疾病管理成本差異較小，見表1。

2.3 成本-效果分析

由于德谷門冬雙胰島素組與甘精胰島素組相比，增加了0.064 QALYs，同時成本降低77 567 元。因此，德谷門冬雙胰島素方案為具有經(jīng)濟性的方案，見表1。

表1 模型計算30年健康產(chǎn)出和衛(wèi)生成本

表2 長期模擬的糖尿病慢性并發(fā)癥累積發(fā)病率（%）

2.4 敏感性分析

研究中采用蒙特卡洛模擬方法，模擬了1 000次抽樣計算過程，得到德谷門冬胰島素組對比甘精胰島素組的增量成本與增量產(chǎn)出散點圖，見圖1。結果可見，德谷門冬胰島素組與甘精胰島素組比較成本更低而健康產(chǎn)出更高，德谷門冬胰島素組具有絕對經(jīng)濟優(yōu)勢。

圖1 增量成本產(chǎn)出散點圖

3 結論與討論

糖尿病是常見的慢性疾病，患病人群巨大，病程遷延，社會疾病負擔沉重［11］。胰島素藥品是控制血糖水平、改善糖尿病預后的重要技術手段，但患者往往需要長期持續(xù)的胰島素給藥治療。因此，醫(yī)藥費用負擔較為明顯，需要有適宜的藥物經(jīng)濟學評價和干預手段，來改善衛(wèi)生資源的使用效率［12］。

隨著我國醫(yī)改的進展，國家醫(yī)保在醫(yī)藥合理定價、控制醫(yī)藥費用方面的作用日益顯著。對于創(chuàng)新型藥品，近年來，國家醫(yī)保主要采用了談判準入的方式來將其納入報銷目錄。經(jīng)過談判準入的藥品，其價格往往有明顯的下降，提示其藥品經(jīng)濟性的提高［13］。

對于藥品的經(jīng)濟性，目前通常是采用成本-效果分析方法來進行評價。本研究中的德谷門冬雙胰島素在其進入醫(yī)保目錄前已經(jīng)開展了經(jīng)濟學評價并發(fā)表了報告［3］，但隨著該藥通過醫(yī)保談判準入，價格明顯下降，其經(jīng)濟性有望改善。因此，需要及時更新評價結果，以更好支持決策。通過分析可見由于德谷門冬雙胰島素價格的下降，該藥品相比對照藥品甘精胰島素在治療中成本節(jié)約更為明顯。提示經(jīng)國家醫(yī)保談判準入后，該藥品經(jīng)濟性有了明顯改善，也就更值得在醫(yī)療工作中為患者使用。

當然，由于醫(yī)藥價格和臨床應用路徑的發(fā)展變化性，還需要及時更新藥物經(jīng)濟學評價的結果而這也是藥物經(jīng)濟學評價所應有的開展和應用方式。