非杓型高血壓靶器官損害與中醫證型及動態動脈硬化指數的相關性

郭佳和 鄭伯仁

（廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350007）

高血壓（Hypertension）是最常見的心血管疾病之一，它是以血壓異常升高為特點，并且可伴有多種器官損害（如：心、腦、腎、血管）的疾病。我國曾先后進行了4 次的全國高血壓調查，數據顯示中國的高血壓患者人數呈逐年上升趨勢；2012年我國高血壓的患病人數約為2.7 億，估算患病率約為25.2%，較2002年進行的第四次普查有較明顯增長。我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）近年來有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達51.6%、45.8%和16.8%[1]，因此，控制血壓以及減少高血壓引起的并發癥具有重要的臨床意義。研究發現，血壓晝夜節律的異常變化是引起靶器官損害的一個重要原因，根據血壓晝夜比值的不同，可把高血壓杓型分為高血壓和非杓型高血壓。有研究顯示[2-5]，非杓型高血壓具有更加顯著的靶器官損害；研究發現，利用24h 動態血壓監測數據計算出的動態動脈硬化指數（AASI）能夠反映動脈硬化程度，此后關于AASI 的臨床研究也日益豐富[6]。AASI 與動脈粥樣硬化程度相關，AASI 越接近1，動脈硬化的程度越大。另外AASI 與腎小球濾過率、肌酐清除率、24h 尿白蛋白定量、頸動脈內膜中層厚度（IMT）、踝臂指數、左室質量指數（LVMI）、左室壁厚度等心、血管、腎臟損害指標存在相關性[7]。中西醫結合治療高血壓是我國的一大特色和優勢，高血壓病早期以肝陽上亢證為多見，而高血壓病晚期多為陰陽兩虛證，其他證型的病程及發病年齡大致相同。因此，陰虛陽亢證和痰濕壅盛證是高血壓中期常見的證型之一，本研究旨在探究陰虛陽亢證和痰濕壅盛證的非杓型高血壓的靶器官損害情況，為非杓型高血壓的中醫診斷提供較為客觀的依據，探究AASI 與各指標（LVMI、eGFR、IMT）的相關性；通過不同證型的靶器官損害傾向，為高血壓患者的二級預防提供更為精準的治療，為中醫“治未病”的個體化治療及時間治療學提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月共134 例高血壓住院患者為研究對象，根據血壓晝夜比值，把患者分為杓型高血壓組和非杓型高血壓組；納入標準：根據中醫辨證，取陰虛陽亢證、痰濕壅盛證兩個較常見的證型。西醫診斷標準參照《中國高血壓防治指南》（2018年版）[1]；中醫診斷參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]及2011年中華中醫藥學會發布的《高血壓中醫診療指南》[9]中高血壓病的證類標準確定高血壓證型分類標準。排除標準：（1）年齡在40歲以下或75 歲以上，高血壓病史5年以下或10年以上；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）肺動脈高壓，反杓型及超杓型高血壓患者；（4）高脂血癥患者（低密度脂蛋白＞3.4mmol/L）；（5）焦慮，嚴重失眠，前列腺增生者；（6）合并嚴重的循環、呼吸、消化、神經、內分泌、泌尿及造血系統等的原發疾病。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料，包括：年齡、性別、高血壓病史等并在中醫科兩位副主任及以上醫師協助下完成中醫辨證分型，并準確記錄其數據。

1.3 觀察指標

1.3.1 心臟超聲指標 采用PHILIPS iUU22 彩色多普勒超聲測量室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室內徑（LADD），計算左室質量指數（LVMI）。左室質量的計算 公 式 為：LVM （g）=1.04 ×[（IVST + LVPWT +LVEDD）3-（LVEDD）3]-13.6；左室質量指數的計算公式為：LVMI （g/m2）=LVM/[0.006×身高（cm）+0.0128×體重（kg）]-0.1529。

1.3.2 腎功能檢測：清晨空腹采靜脈血3mL 測血清肌酐（Scr），并算出估測腎小球濾過率（eGFR）。eGFR的計算公式為：eGFR=[(140-年齡)×人體質量（kg）]/[血肌酐濃度（umol/L）×0.818]（女性×0.85）

1.3.3 頸動脈超聲指標 頸動脈內膜-中層厚度（IMT）檢查儀器采用PHILIPS iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，測定過程由心血管系統超聲醫師完成并記錄。

1.3.4 24h 動態血壓監測 使用無錫市中健科儀有限公司生產的CB-1304 動態心電血壓記錄儀監測動態血壓。夜間血壓下降百分比在10%-20%為杓型高血壓；數值在0-10%為非杓型高血壓。（在進行動態血壓監測的同時，患者記錄日常活動，如有因失眠、熬夜等一過性因素導致的血壓異常則予排除）根據動態血壓監測的結果確定納入對象；使用動態血壓數據分析系統計算AASI；動態動脈硬化指數（AASI）的計算公式為：AASI=1-24h DBP（24h 舒張壓）對收縮壓（SDP）的回歸系數

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS20.0 軟件，結果以均數±標準差表示，以P＜0.05 表示為差異有統計學意義。先進行正態性分布檢驗與方差齊性檢驗，若呈正態分布，方差齊，則行t檢驗，否則行秩和檢驗。計數資料用卡方檢驗。兩組均數間比較采用t檢驗或秩和檢驗，相關性分析中符合正態分布的采用Pearson 線性相關分析，不符合正態分布的采用Spearman 等級相關分析。

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究共收集高血壓患者134 例，各組年齡、性別構成、病程長短、血壓分級差異無統計意義（P＞0.05）。統計結果詳見表1。

表1 杓型高血壓組與非杓型高血壓組一般資料對比

2.2 杓型高血壓組與非杓型高血壓組LVMI、eGFR、IMT、AASI 比較

非杓型高血壓組患者的LVMI 高于杓型高血壓組，差異有統計學意義（P<0.05）；非杓型高血壓者的eGFR 小于杓型高血壓患者，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組之間的IMT 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組AASI 對比，非杓型高血壓患者的AASI較杓型高血壓大，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2

表2 杓型高血壓組與非杓型高血壓組LVMI、eGFR、IMT、AASI 比較（±s）

表2 杓型高血壓組與非杓型高血壓組LVMI、eGFR、IMT、AASI 比較（±s）

組別杓型高血壓非杓型高血壓t 值P 值例數（n）64 70 LVMI（g/m2）106.972±17.269 114.271±18.067 2.386 0.019 eGFR（mL/min）83.115±23.102 74.936±22.481 2.076 0.040 IMT（mm）0.112±0.024 0.114±0.017 0.560 0.576 AASI 0.356±0.066 0.395±0.064 3.471 0.001

2.3 非杓型高血壓陰虛陽亢證組與痰濕壅盛證組比較

2.3.1 非杓型高血壓不同證型患者一般資料比較

本課題共收集非杓型高血壓陰虛陽亢證患者39 例，痰濕壅盛證患者31 例。各組年齡、性別構成、病程長短、血壓分級差異無統計意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 非杓型高血壓陰虛陽亢證組與痰濕壅盛證組一般資料對比

2.3.2 非杓型高血壓陰虛陽亢證組與痰濕壅盛證組LVMI、eGFR、IMT、AASI 比較

對不同證型的非杓型高血壓患者進行比較，發現在非杓型高血壓患者中，痰濕壅盛證患者的LVMI 高于陰虛陽亢證患者，差異有統計學意義（P<0.05）；痰濕壅盛證患者的AASI 較陰虛陽亢證患者高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的eGFR比較，陰虛陽亢證患者的eGFR 較低，差異有統計學意義（P<0.05）；但IMT 差異無統計學意義（P>0.05）；詳見表4

表4 非杓型高血壓陰虛陽亢證組與痰濕壅盛證組LVMI、eGFR、IMT、AASI 比較（±s）

表4 非杓型高血壓陰虛陽亢證組與痰濕壅盛證組LVMI、eGFR、IMT、AASI 比較（±s）

項目LVMI（g/m2）eGFR（mL/min）IMT（mm）AASI陰虛陽亢證（n=39）109.326±17.309 73.082±21.316 0.114±0.016 0.381±0.058痰濕壅盛證（n=31）120.493±17.304 77.269±24.017 0.113±0.019 0.413±0.069 t 值2.682 0.771 0.239 4.301 P 值0.009 0.443 0.812 0.000

2.3.3 非杓型高血壓組AASI 與LVMI、eGFR、IMT的線性相關分析

對樣本中符合正態分布的AASI 與LVMI、eGFR、IMT 進行線性相關分析，AASI 與LVMI、IMT為正向直線相關，程度為弱相關（P<0.05）；AASI 與eGFR 無相關（P>0.05），結果見表5 及圖1。

表5 非杓型高血壓患者AASI 與LVMI、eGFR、IMT 進行線性相關分析

圖1 非杓型高血壓患者AASI 與LVMI、eGFR、IMT 的相關性散點圖

3 討論

高血壓是常見的心血管疾病，在正常人中的血壓變化存在晝夜節律變化，血壓晝夜節律變化表現為白天有2 個血壓高峰，下午有個血壓低值，而在夜間有顯著的下降[10]，夜間血壓均值比白天血壓下降10%-20%，其中收縮壓波動的幅度比舒張壓稍大。根據血壓的晝夜節律與波動幅度的大小，人們把高血壓分為杓型高血壓、非杓型高血壓、反杓型高血壓、超杓型高血壓，非杓型高血壓是其中較常見的一類，其定義為夜間血壓較白天下降幅度在0-10%之間[11]。

本研究表明，非杓型高血壓患者的心臟、腎臟、血管靶器官損害較杓型高血壓嚴重，現代醫學認為，血壓節律的異常可能是神經、內分泌、生活習慣及居住環境等多種因素共同作用的結果。血壓的異常節律可能打破了患者“陰陽調和”的生理狀態，進一步導致臟腑功能的失調。祖國醫學認為，痰濕停聚于脈絡之間，則氣血運行不暢；心脈不通，失于濡養，加之陰陽失和，則心氣受損，現代醫學證實，肥胖患者的心臟較正常人肥厚，而“肥人多濕”因此痰濕可能是導致左室肥厚的因素之一；血壓節律的異常也可能導致夜間交感神經興奮，導致心臟損害；所以對于非杓型高血壓患者及痰濕壅盛證的高血壓患者，在選用降壓藥時，優先選擇抗心室重構的藥物、適時進行血脂檢測及管理可能是較為恰當的方法。祖國醫學認為，腎為一生陰陽之本，腎陰對全身臟腑陰液具有滋養作用，而肝為剛臟，喜柔喜潤，肝藏血，腎藏精，腎陰滋養肝陰，則陰陽調和，如腎陰虧虛，不能滋養肝陰，則會出現肝陽偏亢，進而出現血壓升高，現代醫學認為，RAAS 系統的異常激活可能是血壓晝夜節律的異常變化的原因，而血壓晝夜節律的異常可能導致腎臟的灌注不足，從而導致腎功能損害，故在非杓型高血壓患者中，陰虛陽亢證高血壓患者具有較為嚴重的腎臟損害；痰濕壅盛證高血壓患者的心臟及血管損害較為嚴重；由此可見，非杓型高血壓在不同證型的患者中可能表現為不同的靶器官損害，并且具有一定的傾向性，因此，血壓節律結合中醫證型也可以在一定程度上預示患者的靶器官損害傾向。研究表明，AASI 與動脈粥樣硬化程度相關。另外AASI 與腎小球濾過率、肌酐清除率、24h 尿白蛋白定量、IMT、踝臂指數、LVMI、左室壁厚度等心、血管、腎臟損害指標存在相關性[7]。本研究亦證實，非杓型高血壓的AASI 較杓型高血壓患者高。同時發現，AASI 與LVMI 呈正向直線相關；說明AASI 與心臟損害有一定的相關性；非杓型高血壓患者的AASI越大，心臟損害的可能性越大；AASI 還與IMT 呈正向直線相關，說明AASI 可能可以作為動脈硬化的參考指標之一。

綜上所述，非杓型高血壓比杓型高血壓的靶器官損害更為顯著，在不同證型的患者中表現為不同的靶器官損害，因此，血壓節律結合中醫證型也可以在一定程度上預示患者的靶器官損害傾向。AASI 與LVMI 及eGFR 有一定等相關性，故動態動脈硬化指數可以作為預測高血壓病患者靶器官損害的預測指標。但本研究樣本量較小，選擇的指標較為單一，在非杓型高血壓AASI 與IMT 是否存在相關性仍有待進一步證實。