超快通道麻醉對法絡四聯(lián)癥患者術后急性腎損傷的影響

柯少凡 王海振

（廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

法絡四聯(lián)癥是先天性心臟病，是一類先天性復雜的心臟畸形，其表現(xiàn)是室間隔缺損、右心室肥厚，多個特征結合在一起即可稱法絡四聯(lián)癥。法絡四聯(lián)癥是因部分血液回流至心臟、右室，未經肺臟氧合直接經主動脈步入體循環(huán)，引起紫紺。此癥的預后與肺動脈狹窄程度和側支循環(huán)狀況關聯(lián)較深，肺動脈狹窄過重患者越容易死亡。患者生存期有緩慢的缺氧緩解，除有紫紺表現(xiàn)外，紅細胞數(shù)量也會增加，導致死亡的主要因素是心律失常、心衰。患者行常規(guī)麻醉術后需予以呼吸支持，術后呼吸支持有助于幫助患者恢復腎功能。法絡四聯(lián)癥實際實施期間可用快速通道麻醉方式。快通道麻醉需盡早拔管，早拔管是否會影響患者術后急性腎損傷是值得研究的話題。本研究主要就超快通道麻醉對法絡四聯(lián)癥患者術后急性腎損傷的影響進行剖析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年12月至2020年12月選取30 例法絡四聯(lián)癥患者，采用隨機數(shù)字表法分成對照組、觀察組，各15 例。

納入標準：經心臟超聲檢查確診為法絡四聯(lián)癥；自愿參與本次研究；年齡25-36 歲。

排除標準：上呼吸道感染、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、先天性智力障礙者。

1.2 方法

麻醉環(huán)節(jié)：全部患者均未術前用藥，進入手術室后吸進七氟烷（海南錦瑞制藥有限公司，國藥準字H20213745，規(guī)格：250mL）8%直到患者沒有意識，接著吸進七氟烷4%來維持麻醉。常規(guī)測定患者各項體征，經不同動脈對患者的動脈壓進行監(jiān)測。開放靜脈通路，按照順序應用地塞米松（廠商天津天藥藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20033553；規(guī)格：0.75mg/片）2mg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H10980025；規(guī)格7.5mg）0.015mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20054171；規(guī)格：250 g）2.1g/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（上藥東英 (江蘇) 藥業(yè)有限公司；國藥準字H20060926；規(guī)格：5mg）1mg/mL，面罩通氣后予以氣管插管，與麻醉機相連對潮氣量進行設置，呼吸頻率：每分鐘20-30 次，術中按照血氣狀況對呼吸參數(shù)進行調節(jié)。右邊內靜脈穿刺置管測定中心靜脈壓，術中維持麻醉時可吸進七氟烷4%，繼續(xù)為患者泵進右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20090248；規(guī)格：2mL∶200 g）0.1mg/kg。

較之對照組，觀察組術后拔管時間、CICI 停留時間較短，住院費用較低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

底座回轉機構主要依靠行星輪系來驅動，行星輪需要的轉速較低，所以不能由電動機直接進行傳動。為此在電動機和輪系的主動輪之間增加減速器來降低轉速，以達到主動輪對轉速的要求[8]。由于驅動齒輪的轉矩即為減速器輸出軸的轉矩，根據減速器的額定轉矩與輸出轉矩的關系，再根據鐵鉆工底座的空間要求，選擇相應的減速器型號[9]，它的減速比為i減。根據選定的減速器，推算出電動機所需要的轉矩為：

對照組：手術與觀察組一致，間斷予以嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司；國藥準字H20013351；規(guī)格：5mg）或芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司；國藥準字：H20123297；規(guī)格：0.1kg/mL）鎮(zhèn)痛，單次推注嗎啡1mg，靜脈注射芬太尼2g/kg。術畢，不用拔管直接送患者到ICU。

1.3 觀察指標

稅法知識與概念今年也在不斷完善中。關于2009年修訂的《刑法》中，也有相關建議將“逃避”繳納稅款，改為“逃匿”繳納稅款，因為“匿”是隱藏、不讓人知道的意思，有主觀故意的意思，符合承擔刑事責任的主觀條件，這與2009年修訂后的《刑法》第二百零一條：“納稅人采取欺騙、隱瞞手段進行虛假納稅申報或者不申報，逃避繳納稅款”的法律條文一致。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

腎損傷發(fā)生率比較，兩組N、R、I、F 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組腎損傷發(fā)生率比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表2 兩組腎損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組血肌酐、BUN、尿酸比較

血肌酐、BUN、尿酸比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血肌酐、BUN、尿酸比較（±s）

表3 兩組血肌酐、BUN、尿酸比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15血肌酐（μmol/L）15.86±12.29 20.76±15.40 0.963 0.172 BUN（mmol/L）5.43±2.66 6.26±4.34 0.632 0.266尿酸（μmol/L）384.14±179.56 364.19±196.35 0.290 0.387

2.4 兩組各階段1dN/L 比值比較

術前、術后、術后1d、術后2d1dN/L 比值比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

以往心臟麻醉后所行的呼吸支持，不僅可確保機體供氧，避免因氧氣不足對腎功能造成損傷。術后呼吸機造成的損傷等會激活交感神經系統(tǒng)，嚴重者會因腎臟血液與氧分不足出現(xiàn)損傷[1]。超快通道麻醉是患者繞過術后第一階段恢復，直接步入第二級病房，即手術室恢復環(huán)節(jié)，是于傳統(tǒng)麻醉基礎上提出新的麻醉原則，麻醉比較理想，可在減少對患者身體干擾的狀況下，予以手術所需的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，保持肌肉松弛，促進循環(huán)，并對呼吸做好管理。

（1）觀察比較兩組患者的一般資料。（2）觀察兩組腎損傷發(fā)生率。按照Schwartz 公式，評估肌酐清除率（eCCL），依據pRIFLE 標準來判斷腎損傷程度，分成輕度損傷（N）、中度風險（R）、重度損傷（I）、失敗（F）。（3）觀察兩組血肌酐、尿素氮（BUN）、尿酸。（4）計算中性粒細胞/淋巴細胞（N/L）比值。（5）觀察比較兩組各時間指標與住院費用。

表4 兩組各階段1dN/L 比值比較（±s）

表4 兩組各階段1dN/L 比值比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15術前0.68±0.61 0.59±0.49 0.445 0.330術后3.41±2.40 3.50±3.20 0.087 0.466術后1d 5.10±3.43 5.68±3.73 0.443 0.330術后2d 4.63±3.45 6.21±4.06 1.149 0.130

2.5 兩組時間指標與住院費用比較

觀察組：手術于體外循環(huán)支持下開展，體外循環(huán)前期，用肝素（青島九龍生物醫(yī)藥有限公司；國藥準字H20056200；規(guī)格：2mL/10 支）400IU/kg，保持凝血酶原激活時間＞480s。維持在30%-35%。暫停后予魚精蛋白拮抗肝素3mg/kg。術畢，超快通道用0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格10mL:100mg）皮膚局部浸潤，接上鎮(zhèn)痛泵，10min 內撤離氣管導管，面罩吸氧送患者進入ICU。拔管依據：患者恢復自主呼吸，血流動力學穩(wěn)定。呼吸室內空氣時，動脈氧分壓（PO2）高于80mHg。電解質處在正常范圍中。

表3還表明，在不同分位點上，β的估計值存有比較明顯的差異：第一，不同分位點上，對于不同期貨合約下，β存在明顯差異；第二，隨著分位數(shù)的增大，不同期貨合約下，β有變小的趨勢，由此說明，隨著原油期貨價格的上漲，期貨價格對現(xiàn)貨價格的引導作用不斷下降。

表5 兩組時間指標與住院費用比較（±s）

表5 兩組時間指標與住院費用比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15術后拔管時間（min）36.32±8.52 213.62±35.36 18.879<0.001 CICI 停留時間（h）5.31±3.23 15.36±6.52 5.349<0.001住院費用（元）21043.74±2131.42 24687.62±2868.31 3.949<0.001

3 討論

式中:PSTC——標準測試條件下(入射強度為1 kW/m2,外界溫度為298.15 K)的最大測試功率;

一是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站規(guī)范化建設。省政府安排專項經費支持全省2 392個鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站規(guī)范化建設，縣級水利部門對站長的任免、人員的配備、工作的考評等方面加強管理和指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站服務功能大大提升。

超快通道麻醉為快通道麻醉基礎所行，聯(lián)合用各類麻醉方案，可有效展現(xiàn)各自優(yōu)勢，手術在縫皮時用全新的阿托品，以此盡早氣管拔管目的。國外有研究得出，超快通道麻醉吸入麻藥用短效阿片類，安全性高，但超快通道于心臟外科超快通道安全性高[2]。但超快通道麻醉與淺麻醉不相同，可確保手術麻醉充沛的基礎下可保障患者恢復自主呼吸。科學應用鎮(zhèn)痛用藥，吸入麻醉用藥、短效肌松劑最為關鍵。

七氟烷氣味容易被患者接納，吸進氣道分泌物會較多，血氣溶解度低下，可迅速為患者清除，蘇醒迅速，還可有效穩(wěn)定心血管，難以直接對心肌造成抑制。本研究中，觀察組用七氟烷誘導維持麻醉，結合劑量小的麻醉藥，可使血流指標保持穩(wěn)定，患者術后清醒可在較短時間內拔管，術后沒有1 例二次插管，均未產生顯著的并發(fā)癥，這表示超快通道心臟麻醉安全性高，這說明得出傳統(tǒng)劑量大芬太尼麻醉，不能作為心臟外科麻醉的最佳選擇[3]。

手術結束，及時恢復自主呼吸，可將因機械通氣造成的肺不張減少，減少肺部感染，對血液于肺內分流起到改善作用，有助于患者康復，這對患者十分重要。手術結束后盡早拔管能夠預防呼吸道并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者的心肌供氧可得到優(yōu)化，患者心肺功能可迅速恢復，加速患者恢復，節(jié)約治療費用[4]。但是，超快通道心臟麻醉技術的實施，需考慮患者血流動力學、內環(huán)境更穩(wěn)定，拔管前后強化監(jiān)護十分重要，選擇病例時要求也十分嚴格。

快通道麻醉技術實施時間較長，干擾快通道手術的因素有手術技術等。手術階段血液保護、血制品應用量減少等原因均可促使患者身體恢復，也是成功行快通道麻醉的主要因素。快通道麻醉技術的實施可使術后拔管時間提前，既往理念表示法絡四聯(lián)癥術后患者需長期的呼吸支持。但法絡四聯(lián)癥患者多數(shù)右室功能有障礙，術后是保持右心功能，機械通氣所發(fā)生的正壓，對右心影響比左心大，拔管較早可避免右心功能受到影響[5]。對于快通麻醉對患者的預后來說，關注點較高的是術后并發(fā)癥的發(fā)生，可大大增加早拔管率。病情嚴重的患者尿酸上升為全新的預測指標。研究發(fā)現(xiàn)，術后兩組N/L 占比相較于術前較高，但兩組差異不顯著，這說明超快通道麻醉技術對術后急性腎損傷的產生無影響。本研究經對患者觀察，手術治療前，可對患者的病情進行評估，病情較輕的患者手術難度小，術后血流動力學也比較平穩(wěn)，患者術后未出現(xiàn)活動性出血為其行超快通道麻醉，有助于患者迅速恢復，還可幫患者節(jié)約大筆治療費用，經濟價值較高。

成蟲、幼蟲均為害小麥，以幼蟲為害為主。成蟲沿葉脈啃食葉肉，成白條狀，不食下表皮，幼蟲鉆入新葉內舔食葉肉，葉面出現(xiàn)寬白條狀食痕，造成葉面枯焦。

綜上所述，超快通道麻醉在法絡四聯(lián)癥中應用，術后腎損傷不會受到影響，且可加速患者迅速康復，節(jié)約大筆治療費用。