非融合穩(wěn)定彈性棒固定系統(tǒng)和髓核摘除椎間融合椎弓根釘棒固定系統(tǒng)治療腰椎退行性變的效果比較

葉 軍 王海濤

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518103

隨著世界人口老齡化發(fā)展，腰部疼痛的發(fā)病率隨之提高，成為目前世界上最嚴(yán)重的與衰老伴隨的疾病之一。全球約有6億人口受腰部疼痛的折磨，在人一生的不同時(shí)間段，世界約80%的人都受到過(guò)不同程度腰部疼痛的困擾，并且其是20～50歲成年人最常見(jiàn)的病痛，因此腰部疼痛和相關(guān)的脊柱疾病成為勞動(dòng)力下降的主要因素[1-2]。而腰部疼痛的主要原因之一是腰椎退行性變，手術(shù)治療方法通常為椎板切除減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其獲得較好臨床療效，被認(rèn)為是手術(shù)治療腰椎退行性變的金標(biāo)準(zhǔn)。但是融合固定改變了脊柱正常生物力學(xué)環(huán)境，加速相鄰節(jié)段退變，為解決這一問(wèn)題，動(dòng)態(tài)固定的概念及方法應(yīng)運(yùn)而生，各種動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)相繼應(yīng)用于臨床并取得良好初期臨床效果[3]。本研究旨在比較非融合穩(wěn)定彈性棒固定系統(tǒng)和髓核摘除椎間融合椎弓根釘棒固定系統(tǒng)治療腰椎退行性變的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2018年6月深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院需行手術(shù)治療的40例嚴(yán)重腰椎退行性變患者作為研究對(duì)象，其中男24例，女16例；27例L4/5節(jié)段椎間盤(pán)突出，13例L5/S1節(jié)段椎間盤(pán)突出；單側(cè)下肢疼痛患者31例，雙側(cè)下肢疼痛患者9例；均伴不同程度腰痛。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片、腰椎CT 平掃及腰椎磁共振等檢查，術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素預(yù)防感染。使用隨機(jī)抽簽法將其分為動(dòng)態(tài)固定組和融合固定組，每組各20例。動(dòng)態(tài)固定組中，男13例，女7例；平均年齡（41.6±13.9）歲。融合固定組中，男11例，女9例；平均年齡（39.7±16.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床體檢符合腰椎間盤(pán)突出癥；②影像學(xué)檢查符合腰椎間盤(pán)突出；③3個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效，疼痛影響患者工作及生活；④簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①多節(jié)段退變，責(zé)任椎不明確；②存在影響手術(shù)效果的疾病或手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重內(nèi)科疾病、偏癱等；③嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)病變，如椎體骨折、脊柱腫瘤、嚴(yán)重椎管骨性狹窄等；④伴有馬尾癥狀者，存在鞍區(qū)感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙；⑤不能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 手術(shù)方法

動(dòng)態(tài)固定組患者不摘除髓核的同時(shí)使用椎弓根彈性棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療，融合固定組患者常規(guī)行髓核摘除椎間融合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。

1.4.1 動(dòng)態(tài)固定組 ①體位：麻醉成功后，患者取俯臥位。②定位責(zé)任椎：以C型臂X線機(jī)透視，定位責(zé)任椎并標(biāo)記手術(shù)入路及責(zé)任椎間盤(pán)。③手術(shù)過(guò)程：常規(guī)行手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾及貼皮膚膜，根據(jù)手術(shù)標(biāo)記，盡可能做小的手術(shù)切口，盡可能做少的軟組織剝離，暴露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)誤，開(kāi)孔、擴(kuò)孔、測(cè)深及攻絲，打入合適長(zhǎng)度椎弓根釘，以C型臂X線機(jī)透視，椎弓根釘長(zhǎng)度及位置準(zhǔn)確，將兩根長(zhǎng)度合適的動(dòng)態(tài)連接棒分別置于椎弓根釘?shù)腣 形凹槽，并以緊固螺母固定，同時(shí)撐開(kāi)椎間隙，動(dòng)態(tài)連接棒之間加橫連桿，折斷加長(zhǎng)臂，以C型臂X線機(jī)透視，確定位置準(zhǔn)確后，清點(diǎn)器械及紗布等無(wú)誤后，沖洗切口，逐層縫合。

1.4.2 融合固定組 ①體位：麻醉成功后，患者取俯臥位。②定位責(zé)任椎：以C型臂X線機(jī)透視，定位責(zé)任椎并標(biāo)記手術(shù)入路及責(zé)任椎間盤(pán)。③手術(shù)過(guò)程：常規(guī)行手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾及貼皮膚膜，根據(jù)手術(shù)標(biāo)記，盡可能做小的手術(shù)切口，盡可能做少的軟組織剝離，暴露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)誤，開(kāi)孔、擴(kuò)孔、測(cè)深及攻絲，打入合適長(zhǎng)度椎弓根釘，以C型臂X線機(jī)透視，椎弓根釘長(zhǎng)度及位置準(zhǔn)確，將兩根長(zhǎng)度及預(yù)彎合適的連接棒分別置于椎弓根釘?shù)腣 形凹槽，并以緊固螺母固定，同時(shí)撐開(kāi)椎間隙，剪除病變椎間隙上下各一腰椎棘突，清除椎間韌帶，擴(kuò)大椎板間隙，暴露椎管，以神經(jīng)拉鉤拉開(kāi)并保護(hù)脊髓及神經(jīng)根，咬取髓核，選擇相應(yīng)大小的Cage，填塞骨塊后以相應(yīng)器械植入椎體間，連接棒之間加橫連桿，折斷加長(zhǎng)臂，以C型臂X線機(jī)透視，確定位置準(zhǔn)確后，清點(diǎn)器械及紗布等無(wú)誤后，沖洗切口，逐層縫合。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 d 及術(shù)后6、12、18個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線，并同時(shí)記錄疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及腰椎整體活動(dòng)度。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腰椎MR。隨時(shí)記錄術(shù)后和隨訪中出現(xiàn)的并發(fā)癥，如切口感染、神經(jīng)損傷等。ODI評(píng)分滿分為50分，ODI指數(shù)=所得分?jǐn)?shù)/50×100%。VAS評(píng)分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)越低，治療效果越好。同時(shí)兩組術(shù)后6、12、18個(gè)月與本組術(shù)后3 d 進(jìn)行對(duì)比，以了解同一組手術(shù)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較

40例患者均順利完成手術(shù)并術(shù)后隨訪。兩組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及腰椎整體活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，動(dòng)態(tài)固定組患者的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均低于融合固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12、18個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12、18個(gè)月，動(dòng)態(tài)固定組患者的腰椎整體活動(dòng)度均高于融合固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6、12、18個(gè)月與本組術(shù)后3 d 比較，腰椎疼痛、功能以及活動(dòng)度等情況均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

組別 腰痛VAS評(píng)分（分）下肢痛VAS評(píng)分（分）ODI指數(shù)（%）腰椎整體活動(dòng)度（°）動(dòng)態(tài)固定組（n=20）術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月t 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3d 比較值P 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3d 比較值t 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3d 比較值P 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3d 比較值t 術(shù)后18個(gè)月與術(shù)后3d 比較值P 術(shù)后18個(gè)月與術(shù)后3d 比較值3.33±1.25 1.63±1.08 1.52±1.12 1.54±1.26 7.768＜0.05 9.233＜0.05 9.869＜0.05 3.14±1.56 1.26±1.24 1.27±1.16 1.26±1.24 6.764＜0.05 7.517＜0.05 8.032＜0.05 72.87±10.45 18.34±10.23 19.26±11.28 17.92±11.06 9.898＜0.05 10.034＜0.05 10.461＜0.05 25.23±13.58 28.32±8.12 28.68±8.12 28.89±8.13 1.475＜0.05 1.964＜0.05 2.087＜0.05融合固定組（n=20）術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月t 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3d 比較值P 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3d 比較值t 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3d 比較值P 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3d 比較值t 術(shù)后18個(gè)月與術(shù)后3d 比較值P 術(shù)后18個(gè)月與術(shù)后3d 比較值t 術(shù)后3 d 組間比較值P 術(shù)后3 d 組間比較值t 術(shù)后6個(gè)月組間比較值P 術(shù)后6個(gè)月組間比較值t 術(shù)后12個(gè)月組間比較值P 術(shù)后12個(gè)月組間比較值t 術(shù)后18個(gè)月組間比較值P 術(shù)后18個(gè)月組間比較值3.28±1.08 2.35±1.07 1.68±1.14 1.64±1.16 8.047＜0.05 9.871＜0.05 10.370＜0.05 0.135＞0.05 2.118＜0.05 0.448＞0.05 0.261＞0.05 3.23±1.37 2.43±1.16 1.45±1.08 1.28±1.21 7.204＜0.05 8.508＜0.05 8.732＜0.05 0.193＞0.05 3.082＜0.05 0.508＞0.05 0.052＞0.05 71.56±11.08 34.68±10.95 22.12±8.78 20.23±6.89 9.987＜0.05 10.377＜0.05 10.629＜0.05 0.385＞0.05 4.877＜0.05 0.895＞0.05 0.793＞0.05 24.89±15.15 23.26±7.56 23.38±7.08 23.53±7.35 1.802＜0.05 2.000＜0.05 2.114＜0.05 0.075＞0.05 2.040＜0.05 2.200＜0.05 2.187＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪期間，融合固定組，1例患者發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)換藥后康復(fù)，剩余所有隨訪患者均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；動(dòng)態(tài)固定組，1例患者發(fā)生動(dòng)態(tài)連接棒應(yīng)力變形，雖然致相應(yīng)椎間隙部分高度丟失，但于術(shù)后2年正常取出，未影響手術(shù)效果。

3 討論

3.1 兩種內(nèi)固定方式的療效比較

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及腰椎整體活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，動(dòng)態(tài)固定組患者的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均低于融合固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12、18個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12、18個(gè)月，動(dòng)態(tài)固定組患者的腰椎整體活動(dòng)度均高于融合固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6、12、18個(gè)月與本組術(shù)后3 d 比較，腰椎疼痛、功能以及活動(dòng)度等情況均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然在VAS評(píng)分、ODI指數(shù)方面，最終結(jié)果均無(wú)明顯差異，但動(dòng)態(tài)固定組恢復(fù)更快，動(dòng)態(tài)固定更有利于患者的工作及生活。

在并發(fā)癥方面，有研究表明，傳統(tǒng)融合固定使固定節(jié)段脊椎完全喪失活動(dòng)性，其相鄰節(jié)段脊椎活動(dòng)度代償性增加，相鄰椎間盤(pán)在脊柱的運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷中增加了巨大的應(yīng)力，異常生物力學(xué)條件下，椎間盤(pán)軟骨終板蛋白聚糖含量加速減少和成分比例改變，加速相鄰椎間盤(pán)的退變，相鄰椎間盤(pán)退變導(dǎo)致椎間盤(pán)突出，不僅影響手術(shù)效果，甚至有可能導(dǎo)致二次手術(shù)[4-5]。動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)采用彈性連接棒，既能提供有效的支撐，又能保留動(dòng)態(tài)固定椎體的部分活動(dòng)功能。彈性連接棒具有彈性，可隨脊椎應(yīng)力而發(fā)生形態(tài)改變，避免完全固定融合后相鄰椎體的應(yīng)力增加，理論上能夠降低固定融合后相鄰近節(jié)段退變發(fā)生率[6-7]。有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行研究，對(duì)動(dòng)態(tài)固定進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然動(dòng)態(tài)固定不能防止相鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，但是能夠顯著降低其發(fā)生率[8-9]。有學(xué)者比較Dynesys 系統(tǒng)與傳統(tǒng)融合固定對(duì)相鄰近節(jié)段退變的影響，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)固定組相鄰近節(jié)段退變發(fā)生率更低[9-10]。雖然動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是否能真正預(yù)防相鄰近節(jié)段退變?nèi)源嬖跔?zhēng)議，但以上相關(guān)研究均表明其能降低相鄰近節(jié)段退變發(fā)生率。

本研究中，動(dòng)態(tài)固定在彈性連接棒仍存在一定缺陷，術(shù)后12個(gè)月1例患者出現(xiàn)彈性棒應(yīng)力變形，于術(shù)后約15個(gè)月發(fā)生，考慮為患者長(zhǎng)期從事彎腰搬運(yùn)重物的工作性質(zhì)引起，并且取出內(nèi)固定后未遺留任何后遺癥。

3.2 動(dòng)態(tài)固定對(duì)髓核再水化的影響

椎間盤(pán)由髓核、纖維環(huán)及軟骨終板構(gòu)成，由于承受軀干及上肢的重量，在日常生活及勞動(dòng)中，易發(fā)生勞損，但是椎間盤(pán)有少量的血液供應(yīng)，加上靠軟骨終板滲入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分，椎間盤(pán)具有一定的修復(fù)再生能力[11-12]。椎間盤(pán)能夠承受軀干及上肢重量，主要是依靠其髓核的彈性，彈性可以起緩沖及分散應(yīng)力作用，而其彈性與髓核中蛋白多糖的鎖水量息息相關(guān)，因此髓核水化程度和椎間盤(pán)退變程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，髓核水化程度可以反映椎間盤(pán)退變程度、腰椎退行性變的程度。目前，生物學(xué)髓核再生修復(fù)，是一個(gè)重要的方向。椎間盤(pán)退變?cè)缙冢梢允褂蒙L(zhǎng)因子注射治療，但其半衰期短需要反復(fù)注射，并且不能逆轉(zhuǎn)椎間盤(pán)退變，基因治療和干細(xì)胞療法可用于早、中期椎間盤(pán)退變的治療，但是該療法不能解決椎間盤(pán)內(nèi)細(xì)胞的生存及增值問(wèn)題，組織工程方法構(gòu)建的仿生髓核置換，同樣沒(méi)有解決髓核再生、再水化的問(wèn)題。有些學(xué)者進(jìn)行反思，認(rèn)為改變椎間盤(pán)髓核的力學(xué)環(huán)境，減輕髓核承受的壓力，是促進(jìn)髓核再水化的必要條件[13-15]。利用椎間盤(pán)的自我修復(fù)能力，促使髓核再水化，是治療腰椎退行性變的重要探索之路。有學(xué)者研究動(dòng)態(tài)固定的療效，發(fā)現(xiàn)有術(shù)后髓核再水化的病例[16]。有研究表明，動(dòng)態(tài)固定較保守治療，部分椎間盤(pán)髓核pfirrmann分級(jí)降低，認(rèn)為動(dòng)態(tài)固定較保守治療更能夠使髓核再水化[17]。并且動(dòng)態(tài)固定應(yīng)用于年輕的腰椎退行性疾病患者，不僅有可能促使髓核再水化還有可能促使椎間盤(pán)高度增加[18]。

3.3 動(dòng)態(tài)固定的不足

彈性連接棒可能受限于材料或者應(yīng)力設(shè)計(jì)，在較大或者持久的外力作用下，可能失去一定彈性，產(chǎn)生不可恢復(fù)的變形或者斷裂，喪失一定的支撐固定作用。動(dòng)態(tài)固定的加工材料和應(yīng)力設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，動(dòng)態(tài)固定和融合固定均是治療腰椎退行性變的有效手術(shù)方式。與融合固定相比，動(dòng)態(tài)固定具有治療疼痛效果快、腰椎總體活動(dòng)度高、降低相鄰近節(jié)段退變發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)，尤其是動(dòng)態(tài)固定能促使髓核再水化。雖然本研究研究樣本較少，但也能提供一定借鑒意義。