中路縱剖法行腹腔鏡取石術對復雜性肝內膽管結石患者肝功能的影響與安全性分析

方 煉 ，熊 琛，柏斗勝

（1.揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225009；2.蘇北人民醫院肝膽胰外科，江蘇 揚州 225001）

復雜性肝內膽管結石患者的臨床表現為腹部疼痛、發熱、胸背部疼痛，該病起病急、疼痛較重[1]。臨床常選擇腹腔鏡取石術治療，該術法有切口小、出血少、恢復快的優點，但因該病病情較為復雜，膽囊可有水腫或萎縮，膽囊三角區可有炎癥和組織粘連，傳統腹腔鏡取石術觀察膽囊解剖位置不夠清晰，且需牽拉膽囊及周圍組織，導致術后并發癥增多，治療效果不理想。將中路縱剖法結合腹腔鏡取石，可避開膽囊三角區的變異膽囊、血管等組織，從而減少膽囊水腫對手術的影響，降低術后并發癥的發生[2]。本研究旨在探討中路縱剖法行腹腔鏡取石術對復雜性肝內膽管結石患者肝功能的影響與安全性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將2018年12月至2020年6月蘇北人民醫院收治的60例復雜性肝內膽管結石患者分為對照組（30例）和觀察組（30例）。其中對照組患者中男性19例，女性11例；年齡28～62歲，平均（41.20±7.37）歲；結石直徑1～3 cm，平均（2.36±0.38）cm；肝內膽管結石數量：1枚18例，2～3枚9例，4枚以上3例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡26～65歲，平均（42.31±7.52）歲；結石直徑1～4 cm，平均（2.40±0.41）cm；肝內膽管結石數量：1枚16例，2～3枚12例，4枚及以上2例。兩組患者性別、年齡、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》[3]中相關復雜性肝內膽管結石的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者，且經腹部彩超與CT檢查確診者；無麻醉、氣腹禁忌證、手術禁忌證者；入組前半個月未服用過免疫調節藥物者。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重全身性感染者；存在凝血功能障礙者。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經蘇北人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法兩組患者均行靜脈復合麻醉并予以氣管插管，取頭高腳低仰臥位，建立二氧化碳（CO2）氣腹，使用腹腔鏡探查腹腔是否有粘連存在。留置引流管，使用抗生素預防感染。對照組患者行傳統腹腔鏡取石術：先分離膽囊管和肝膽總管，使膽囊三角區顯露，牽拉膽囊使膽總管十二指腸上段顯露，縱行切開膽管，先用取石鉗取出膽總管與其他位置處的結石，仔細探查肝內膽段，發現難以取出的結石，采用碎石處理，之后取碎石后的結石。觀察組患者行中路縱剖法腹腔鏡取石術：①顯露膽管總窗。在腹腔鏡下分離膽囊與周邊的粘連，顯露膽囊三角與肝門，如患者的膽囊壓力較高，需通過穿刺減壓，并顯露十二指腸上方區域后見膽管總窗。肝十二指腸韌帶與肝圓韌帶連線為膽總管，解剖膽囊壺三角間隙。②中路縱剖法。切開膽囊管的前后漿膜，沿膽囊壺腹部切至膽囊體中部，鈍性分離膽囊長軸，沿縱軸分離膽囊壺腹部與肝面體部、中路縱向解剖膽囊床，沿膽囊壺腹部分離肝面，觀察膽囊管道解剖結構的走向，根據患者情況決定是否切除膽囊。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標①將兩組患者術中與術后指標進行對比，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、腹腔引流量、術后1 d與2 d的體溫變化以及住院時間。②將兩組患者術前、術后14 d的肝功能指標進行對比，分別于手術前后抽取兩組患者空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀檢測谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）。③將兩組患者術后并發癥發生情況進行對比，包括膽管出血、嚴重感染、肝門區積液。

1.4 統計學方法本文應用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料采用表示，行t檢驗；計數資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中與術后指標兩組患者手術時間、術后排氣時間、術后1 d與2 d體溫比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者術中出血量與腹腔引流量均顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中與術后指標比較()

表1 兩組患者術中與術后指標比較()

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后排氣時間(h) 腹腔引流量(mL/d)對照組 30 148.69±12.37 201.35±16.40 58.64±5.49 108.56±8.33觀察組 30 143.80±12.26 186.45±16.31 56.37±5.36 104.02±8.05 t 值 1.538 3.528 1.620 2.147 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數 住院時間(d) 術后1 d 體溫(℃) 術后2 d 體溫(℃)對照組 30 9.34±1.26 37.59±0.68 36.76±0.57觀察組 30 7.42±1.08 37.62±0.66 36.48±0.54 t 值 6.337 0.173 1.953 P 值 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.2 肝功能指標與術前比，術后14 d兩組患者AST、ALT水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；ALB水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標比較()

表2 兩組患者肝功能指標比較()

注：與術前比，*P＜0.05。AST：谷草轉氨酶；ALT：谷丙轉氨酶；ALB：白蛋白。

AST(U/L) ALT(U/L) ALB(g/L)術前 術后14 d 術前 術后14 d 術前 術后14 d對照組 30 48.48±5.41 21.15±3.45* 42.68±5.26 20.16±4.67* 26.37±3.40 35.56±4.33*觀察組 30 48.68±5.52 18.22±3.06* 43.05±5.30 17.56±3.42* 27.12±3.44 45.26±5.64*t 值 0.142 3.480 0.271 2.460 0.849 7.472 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數

2.3 并發癥觀察組患者術后并發癥總發生率（10.00%）顯著低于對照組（33.33%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

膽汁淤積、膽管內細菌感染及膽汁化學成分改變等因素是復雜性肝內膽管結石的發病原因[4]。臨床多選擇傳統的腹腔鏡取石術治療，因復雜性肝內膽管結石患者的膽囊多有炎性水腫、膽囊壁增厚，且伴有結石嵌鈍、組織充血，膽囊三角區炎癥會損傷肝功能，還可與周邊組織形成粘連，故傳統腹腔鏡取石術解剖顯露出膽囊三角的難度較大，且會對肝門處膽囊壺腹部造成一定損傷，術中將膽囊向縱軸方向牽引容易導致出血，影響手術視野，極易發生膽管損傷[5]。

中路縱剖法是在膽囊壺腹部與體部的交界沿膽囊解剖，便于觀察膽囊的解剖結構與膽囊動脈的走向，可避開膽囊三角區出現的膽管或血管變異，該術法需分離膽囊體部與壺腹部，減少術中膽囊因牽引至縱軸方向而影響手術視野，且減少過度損傷膽囊管道，降低術中出血量，便于清晰觀察膽囊解剖結構，取出結石，促進患者術后快速恢復，降低術后并發癥的發生[6]。本研究中，觀察組患者術中出血量與腹腔引流量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，并發癥總發生率顯著低于對照組，表明中路縱剖法行腹腔鏡取石術可減少復雜性肝內膽管結石患者術后減少并發癥的發生，促進其快速恢復。

本研究中，術后14 d觀察組患者AST、ALT水平顯著低于對照組，ALB水平顯著高于對照組，說明中路縱剖法行腹腔鏡取石術可促進復雜性肝內膽管結石患者的肝功能恢復正常，其原因可能在于中路縱剖法是沿膽囊壺腹部（縱軸）解剖，而膽囊體部無大血管這一因素可減少炎癥所致結構變異，從上至下逐步分離膽囊管與血管，清晰確認膽囊管與血管的關系，減少損傷[7]。從與肝門部緊貼的膽囊壁遠處開始解剖，反L形切開膽囊管的前后漿膜便于膽囊三角區的刮吸與鈍性分離，且便于觀察血管的細小分支及走向，可避開動脈等大血管，保護肝臟組織，解除引起膽囊三角區炎癥的因素，減少肝門區積液等癥狀，促進患者肝功能的恢復[8]。

綜上，中路縱剖法行腹腔鏡取石術有助于復雜性肝內膽管結石患者肝功能的恢復，促進患者術后快速恢復，且能降低術后并發癥的發生。但本研究樣本量較少，后期仍需擴大樣本量進行深入研究。