新型冠狀病毒肺炎合并HIV感染一例并文獻復習

胡權鋮，黃波，2

1.遵義醫科大學附屬醫院呼吸二科，貴州 遵義563000；

2.貴州省將軍山醫院，貴州 貴陽550000

新型冠狀病毒肺炎又稱為2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)，是由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染所致。2019-nCoV是繼嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome-coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome-coronavirus，MERS-CoV)后 出現的一種能引起人嚴重呼吸系統疾病的新型冠狀病毒[1]。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的慢性疾病，簡稱艾滋病。HIV感染主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細胞，導致機體免疫細胞功能受損乃至缺陷，最終并發各種嚴重機會性感染和腫瘤[2]，其中機會性感染以肺部感染為主要部位，對于COVID-19合并HIV感染病例較少報道。本文報道一例COVID-19合并HIV感染患者，結合文獻對其臨床特點、診療過程進行分析。

1 病例簡介

患者男性，24歲，因“發熱、咳嗽9 d”于2020年1月28日收治入院。入院9 d前患者于武漢市工作期間無明顯誘因出現發熱，最高體溫37.8℃，伴干咳，無咳痰，就診于武漢當地社區醫院，自訴查血常規、C-反應蛋白(CRP)、血沉檢查正常，患者于1月22日返回家鄉，干咳癥狀持續，無發熱，胸悶、氣促，無鼻塞、流涕、乏力。遂就診于當地醫院，告知醫務人員患者從疫區返鄉，故行胸部CT檢查提示雙肺炎癥(具體不詳)，并取咽拭子送檢疾控中心查新冠狀病毒肺炎核酸檢測，結果回示陽性，遂于貴州省將軍山醫院治療。

患者長期工作于湖北武漢，2年前于武漢中南醫院診斷為“艾滋病”，一直服用“替諾福韋，拉米夫定，依非韋倫”行高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)；有冶游史。入院查體：體溫(T)36.5℃，脈搏(P)86次/min，呼吸(R)16次/min，血壓(BP)104/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓飽和度(SPaO2)98%(未吸氧)，一般情況可，步入病房，神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，口唇無發紺，扁桃體不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音；余查體未見異常。入院后完善相關檢查。2020年1月29日血常規：白細胞5.26×109/L、淋巴細胞數1.08×109/L、淋巴細胞比率20.05%；2020年1月31日血常規：白細胞4.61×109/L、淋巴細胞數2.10×109/L、淋巴細胞比率45.70%，CD3CD4CD8測定：CD3+/CD4+淋巴細胞552 cell/μL、CD3+/CD8+淋巴細胞780 cell/μL、CD3+淋巴細胞1 875 cell/uL、CD4+/CD8+0.71；2020年2月3日血常規：白細胞3.93×109/L、淋巴細胞數1.91×109、淋巴細胞比率48.50%；2020年2月5日血常規：白細胞4.35×109/L、淋巴細胞數2.05×109/L、淋巴細胞比率47.10%；住院期間動態復查電解質、肝功、腎功、心肌酶、凝血功能、二便常規均未見明顯異常。胸部CT(2020年1月31日)：雙肺下葉感染，雙側胸膜輕度增厚(圖1A、1B)；予以洛匹那韋/利托那韋聯合干擾素霧化抗病毒治療及相關對癥支持治療后，2月3日復查胸部CT，病灶較前吸收(圖1C、1D)，于2月2日至2月4日共復查咽拭子2019-nCoV核酸檢測3次均陰性，無發熱、咳嗽等臨床表現后于2月5日出院。

圖1 治療期間兩次胸部HRCT檢查結果

2 討論

COVID-19是新發傳染病，傳染性強。目前COVID-19已在全球廣泛流行。據報道該病潛伏期1～14 d，多數為3～7 d，以發熱、咳嗽為主要表現，部分患者合并一種或者多種慢性基礎疾病[3]。多數患者預后良好，少數患者病情危重，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差[4]。該患于武漢工作，離漢前1 d出現癥狀，故其潛伏期不詳；以發熱、咳嗽為首診表現，胸部CT：雙肺下葉感染，雙側胸膜輕度增厚，咽拭子2019-nCoV核酸檢測陽性，故COVID-19(普通型)診斷明確。

HIV感染后因機體免疫功能受到破壞，易發生各種機會性感染，以肺部感染最為常見，其常進展成為重癥肺炎，預后不良，死亡率高[5]，外周血中CD4+T淋巴細胞降低、肺泡巨噬細胞功能受損是易發肺部感染的主要原因[6]。AIDS/HIV患者繼發的肺炎類型呈多樣性，且不同地區和時期的病原菌種類有明顯差異，目前以細菌性肺炎最為常見，其次為肺孢子菌肺炎(pneumocystic pneumonia，PCP)及肺結核，世界各地區的發生率不同[7]。細菌性肺炎可發生在HIV感染后的任何時期，CD4+T淋巴細胞數越低，其發生率逐漸高[8]，以肺炎鏈球菌感染為主，典型表現為發熱、咳嗽、咳痰及肺實變等，與普通人群相比更易出現胸腔積液，死亡率高，CD4+T淋巴細胞計數越低，其死亡率越高[9-10]。真菌感染在HIV感染者中常見，以PCP為典型代表，在CD4+T淋巴細胞數＜200 cell/μL時，其發生率大幅度增加[11]，以發熱、咳嗽、呼吸困難為主要表現，可進行性加重，與其他非HIV感染的免疫功能缺陷患者如惡性血液病、腫瘤、長期使用免疫抑制劑等相比，HIV感染患者起病平緩，臨床癥狀持續時間延長，死亡率相對較低[12]。病毒性肺炎中，巨細胞病毒(CMV)感染最為常見，其多發生在CD4+T淋巴細胞數＜50 cell/μL時，臨床表現不一，患者可表現肺炎相關癥狀或無任何臨床癥狀[13-14]。HIV/HBV共感染者，肝硬化及肝細胞癌進展更快，肝臟相關事件死亡率更高；艾滋病進展更為迅速[15]。人冠狀病毒(human coronavirus，HCoV)在人群中普遍易感，除了SARS-COV和MERS-COV外，其余HCoV感染后，一般臨床表現輕，可迅速恢復，但在免疫功能低下的群體，更易發展為肺炎，預后較普通人群差[16-17]。WONG等[18]報道一例30歲男患者出現HIV/SARS-CoV共感染病例，5年HIV感染病史，一直予以HAART治療，其CD4+T淋巴細胞計數為134 cell/μL，以發熱、咳嗽伴胸痛為主要表現，與普通SARS患者臨床表現相似，予以利巴韋林抗冠狀病毒病毒治療，治愈出院。SHALHOUB等[19]報道HIV/MERS-CoV共感染一例，其CD4+T淋巴細胞計數為58 cell/μL，表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，臨床表現同普通MERS患者，予以利巴韋林抗聯合干擾素抗冠狀病毒治療，同時予以HAART，治愈出院。以上兩例HIV共感染療效好推測與HAART相關。

本例患者合并HIV感染基礎，治療效果好，分析其相關因素如下：(1)抗病毒治療時機：早期使用抗病毒藥物，可以抑制體內病毒復制，從而減輕組織損壞及抑制炎癥反應的激活[20]，有學者指出：早期抗病毒治療，可顯著的改善COVID-19患者的預后，提高治愈率[21]。該患者長期行HAART方案中包含替諾福韋，對2019-CoV感染具有潛在的治療效果[22]；(2)年齡因素：目前研究表明，COVID-19兒童發病率遠低于成人患者，其治療效果明顯好于成人[23]，不同年齡的患者治愈時間及治療效果有明顯差異，高齡組患者治愈時間更長，且隨著年齡的不斷增大，治愈者比例不斷下降[24]；(3)自身免疫功能因素：HAART不僅能抑制HIV病毒在體內的復制，并且對于HIV感染后免疫功能的恢復有著極其重要的促進作用，目前研究表明CD4+淋巴細胞計數越低，COVID-19患者病情越重，預后不佳[25]，該患者長期行HAART，其CD4+T淋巴細胞為552 cell/μL，其免疫功能正常；(4)肺部病變程度：本例患者胸部CT提示，雙肺下葉病變，病灶局限性，可能與該患者早期抗病毒治療有關；有學者報道：重癥及危重癥患者肺部病變更為廣泛，肺部受累面積越大，其患者病情越重[26]；(5)合并基礎疾病：一項對1 590例的COVID-19患者回顧性分析顯示：合并基礎疾病常提示預后不良，且合并基礎疾病越多，治療效果可能越差[27]。

綜上所述，本例患者為青年男性患者，2年HIV感染病史，長期予以HAART，免疫功能正常，流行病學、臨床表現及輔助檢查符合COVID-19診斷，治療過程以抗病毒治療及對癥支持治療為主，患者臨床表現改善明顯，治療時間短，治療效果好。