重癥新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點

王禹冰，羅潔，蔣慧榮，陳思睿，潘志麟，韓亞娟

廣州醫科大學附屬第八人民醫院胸外科1、內分泌代謝科2，廣東 廣州510060

新型冠狀病毒肺炎的病原體是一種在人類首次發現的新型冠狀病毒，即2019新型冠狀病毒。2020年2月11日，世界衛生組織(WHO)確定英文名稱為Corona Virus Disease 2019(COVID-19)。該病進展快、人群普遍易感、極具傳染性、社會危害大。國家衛健委經國務院批準，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。該類疾病雖大部分患者可治愈，但少部分重癥患者可迅速進展為ARDS，從而危及生命。掌握重癥患者的臨床特點，重視預測指標，對降低病死率有著重要意義。本研究將重癥COVID-19患者臨床資料進行總結、分析，為臨床病情判斷提供參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州醫科大學附屬第八人民 醫院2020年1月22日 至2020年2月15日收 治 的272名COVID-19住院患者，納入標準：符合國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中確診病例臨床診斷標準，并經廣州醫科大學附屬第八人民醫院專家組討論確定診斷。按流行病學史對傳染患者進行代際分類，一代或二代感染病例(一代指直接接觸了疫源地華南海鮮市場，在市場被病毒感染而不是被他人感染的病例；二代指被第一代感染者傳染，傳染的武漢人或去過武漢的人)、三代感染病例(是指被第二代感染者傳染的人)、四代感染病例(是指被第三代感染者傳染的人)。倫理審批號：市八倫字號科202001134。

1.2 分型標準[1]根據是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為：輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型：符合下列任何一條：(1)呼吸窘迫，呼吸(RR)≥30次/min；(2)靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型：符合以下情況之一者：(1)出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；(2)出現休克；(3)合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

1.3 研究方法 回顧性收集患者的一般情況，包括：年齡、性別、傳染患者代際分類情況、臨床癥狀、吸煙史、合并慢性疾病史；收集患者住院首次實驗室檢查及影像學檢查資料，包括：血白細胞(WBC)、淋巴細胞絕對值(LYM)、血小板(PLT)、肌酸激酶(CK)、谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、PaO2、血乳酸、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)、血纖維蛋白原(FbG)、血活化部分凝血活酶時間(APTT)、尿蛋白、尿隱血及首次胸部CT檢查。并按臨床分型分為非重癥(輕型+普通型)組與重癥(重型+危重型)組進行比較。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數據統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；呈偏態分布的計量資料以中位數［M(P25，P75)］表示，兩組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗、秩和檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 非重癥組236例(86.76%)，其中輕型27例(9.92%)，普通型209例(76.84%)；重 癥 組36例(13.24%)，其 中 重 型31例(11.40%)，危重型5例(1.84%)。重癥組平均年齡較非重癥組顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.001)；兩組間比較性別，發熱、乏力、寒戰、食欲不振納差、頭暈癥狀，合并高血壓史，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組間比較傳染患者代際分類，吸煙史，咳痰、咳嗽、肌肉酸痛、咽部不適、鼻塞流涕、腹瀉、胸悶氣促氣短、頭痛癥狀，合并心血管疾病史、糖尿病史差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者首次實驗室檢查結果比較272例患者中186例進行尿常規檢查(重癥組13例未查，非重癥組73例未查)，其中尿常規異常(尿蛋白和/或尿隱血陽性)89例，占47.85%，正常97例，占52.15%；重癥組和非重癥組患者LYM、PLT、PaO2絕對值中位數比較重癥組明顯低于非重癥組，兩組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)；重癥組和非重癥組患者的CK、AST、LDH、CRP、PCT、D-D絕對值中位數，FbG、APTT升高率，尿蛋白陽性率比較重癥組明顯高于非重癥組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。重癥組和非重癥組患者的WBC、CK-MB、血乳酸、尿隱血陽性率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見

表2 兩組患者的首次實驗室檢查比較[M(P25，P75)，例(%)]

2.3 兩組患者的首次胸部CT檢查結果比較 非重癥組患者累及雙肺200例(84.75%)，僅累及左肺6例(2.54%)，僅累及右肺30例(12.71%)；重癥組累及雙肺36例(100.00%)。兩組間比較差異有統計學意義(P=0.027)。

3 討論

HUANG等[2]的研究顯示，41例COVID-19患者中73%為男性。中國疾控中心等機構的研究中，425例患者中56%為男性[3]。有研究提示，新型冠狀病毒是通過S-蛋白與人血管緊張素轉化酶2(ACE2)互相作用的分子機制來感染人的呼吸道上皮細胞，男性表達ACE2的細胞占比高于女性，分別為1.66%和0.44%，提示男性或比女性更易感染新型冠狀病毒。女性的病毒易感性略低可能是因為X染色體和性腺激素的保護。雖然這些研究比較一致的提示男性是新型冠狀病毒的易感人群，但在本研究的272例臨床確診病例中，男：女=0.86：1，男性并不是主體人群。進一步的分析顯示，重癥組男女比例為1.77：1，且與非重癥組有明顯的性別差異，這提示男性是COVID-19重癥的可能高危因素，而且與吸煙史無關。本研究中，重癥組中位年齡較非重癥組顯著升高，提示老年是重癥病例的可能預測指標。從合并慢性疾病史的情況上看，重癥組合并高血壓史比例顯著高于非重癥組，值得引起臨床醫生的重視。

重癥組患者的臨床癥狀的數據分析顯示，受累系統包括呼吸系統、消化系統、神經肌肉系統、心血管系統及非特異癥狀。其中寒戰、發熱、乏力、食欲不振納差、頭暈癥狀較非重癥組顯著增多，提示一旦患者出現明顯感染中毒癥狀，有重癥可能。此外，重癥組較非重癥組LYM、PLT顯著降低，此特征均與病毒感染相關；D-D、FbG、APTT三項反映凝血和纖溶功能的常用指標顯著升高，提示炎癥反應與凝血功能紊亂存在密切的關聯，隨著炎癥反應的加劇，血液的高凝狀態顯得更為突出。炎癥與凝血之間彼此激活、共同促進病情進展[4]。

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)指出，胸部CT“早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見”，其中并未提示該疾病累及單肺的可能性。但在本研究中，86.76%(236/272)病例出現雙肺受累，11.03%(30/272)僅累及右肺，2.21%(6/272)僅累及左肺。然而，本文采集的僅為入院首次的胸部CT結果，未能對病例中胸部CT情況做進一步追蹤，是否部分病例會轉變為雙側還有待進一步的研究。

本研究中，尿常規異常(尿隱血和/或尿蛋白陽性)占47.85%，也就是說接近一半的患者出現了腎臟損害，且重癥組患尿蛋白比例較非重癥組明顯升高，均提示該病可能對腎臟造成一定的影響，且與炎癥反應程度相關。華中科技大學同濟醫院等多家醫院聯合研究發現59例新冠肺炎患者中，63%的患者有蛋白尿，19%的患者出現血肌酐升高，27%的患者出現血尿素氮升高，100%的患者腎臟CT異常。在入院當日，40%的患者尿蛋白陽性，提示患病早期就存在腎臟損害。在患者死亡前，100%的患者出現了中等以上程度的腎衰竭[5]。此外，武漢大學附屬中南醫院報道的138例患者回顧性調查顯示，在ICU治療的患者中，8.3%合并急性腎損傷(AKI)并接受連續性腎臟替代治療(CRRT)[6]，這些數據均與本文一致，提示COVID-19患者有較高的合并腎臟損傷的風險。研究顯示，新型冠狀病毒的關鍵受體ACE2在人體腎臟中存在高水平表達(比肺部高近100倍)，腎臟可能是新型冠狀病毒的主要攻擊靶點之一[7]。

綜上所述，部分臨床特征(男性、老年、出現感染中毒癥狀、合并高血壓病史)及實驗室檢查(LYM、PLT、PaO2降低，CK、AST、LDH、CRP、PCT、D-D、FbG、APTT升高，尿蛋白陽性)可能是COVID-19出現重癥的預測指標。但是，由于本研究采取的臨床數據為入院初次就診指標，未對診療經過進行追蹤，而COVID-19是一種動態演變的疾病，研究的局限性可能對結論造成一定的影響，希望廣大醫護人員密切觀察病情進展，合理監測上述指標的變化，以及時對病情做出預判。