改良M-M術與PPH術治療混合痔的近遠期療效及其成本效果分析

何聰安，凌澤文，溫中揚

深圳市大鵬新區葵涌人民醫院外科，廣東 深圳518119

混合痔是肛腸科十分常見的疾病，主要指在肛門同一個方向同時發生內痔和外痔，患者有便血和肛門部腫物等表現，并伴有肛門墜脹、疼痛及異物感等癥狀，對生活質量有著嚴重影響[1-2]。手術治療是混合痔患者的重要手段，外剝內扎術(M-M)于1937年由MILLIGAN和MORGAN所提出，隨后一直在臨床上得到廣泛應用，在消除疼痛和出血上療效明顯，但也存在術后創面愈合較慢等缺點。隨著臨床醫學工作者的不斷研究，在傳統M-M術的基礎上提出了閉合性手術，也稱作改良M-M術，并指出該方式有助于縮短創面愈合時間[3]。吻合器痔上黏膜環切術(PPH)是近年來的一種新型治療重度脫垂性痔病的手術，具有創傷小，術后恢復快等優點，但術后仍可能會出現部分并發癥，影響療效[4]。本研究旨在探討改良M-M術與PPH術治療混合痔的近遠期療效，并比較兩種方式的成本效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析深圳市大鵬新區葵涌人民醫院外科2019年6～8月收治的120例混合痔患者的臨床資料，按照手術方式不同分為A、B兩組，每組60例，A組使用改良M-M術治療，B組使用PPH術治療。納入標準：①符合混合痔診斷標準，臨床癥狀表現為間歇性便血，肛門有疼痛、墜脹、瘙癢及異物感等，并通過肛門直腸檢查、內窺鏡等確診，分期為Ⅲ～Ⅳ度[5]；②具有混合痔手術適應證，順利完成手術；③年齡18～79歲；④患者臨床資料完整。排除標準：①直腸息肉、直腸腺瘤、直腸脫垂、直腸癌等患者；②合并肛瘺、肛裂、肛周感染、肛門完全失禁、肛門畸形等情況；③既往接受過肛周手術史；④合并其余重要軀體(心、肝、腎等)障礙；⑤合并凝血功能障礙，或術前存在無法控制的高血壓高血糖等；⑥中途失訪。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法A組患者使用改良M-M術治療，患者取左側臥位，常規消毒鋪巾，選擇腰麻開展手術。使用碘伏對肛管和直腸下段進行消毒，充分擴肛暴露內痔，使用中彎錯夾將某一個點位混合痔核外痔部分的皮膚，鈍性剝離外痔，使用中彎錯夾將內痔基底部位夾住，使用7#絲線對內痔基底部位進行結扎，將部分內痔和全部外痔剪除干凈。按照同樣方式對其余位點的混合痔。檢查創面無出血情況后，使用1枚角菜酸酯酸予以塞肛，并使用可吸收止血紗布、一次性油紗條對創面進行填塞止血，包扎創面膠帶固定。B組患者使用PPH術治療，所使用的可視微創肛腸吻合器購于法蘭克曼公司。患者取左側臥位，常規消毒鋪巾，選擇腰麻開展手術。使用碘伏對肛管和直腸下段進行消毒，充分擴肛，置入環形肛管擴張器直至肛口內部，復位痔脫垂或者肛管黏膜脫垂的部位。去掉擴張器內芯，按照戴膜脫垂程度，使用2-0可吸收縫線予以荷包縫合。將吻合器旋至最大位置，令釘轉頭深入至荷包線的上端部位，并由吻合器側孔將縫線拉出打結。輕柔拉動縫線，令脫垂的黏膜層停留于吻合器的空腔之中，切除脫垂黏膜，靜止20 s左右后，觀察是否有出血情況，若存在出血則對出血點進行“8”字縫合，若無出血則移出吻合器。

1.3 觀察指標(1)比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數以及住院費用。(2)比較兩組患者手術前及手術1個月后便血、脫出及疼痛情況。評分方法[6]：無記0分，1周頻率≤1次記1分，1周頻率2～6次記2分，1周7 d均后則記3分。(3)術后通過電話隨訪記錄兩組患者1年的復發情況。(4)記錄兩組患者術后近遠期并發癥。其中近期并發癥(術后1個月以內)包括疼痛、水腫、出血、感染、肛門墜脹、腹部不適；遠期并發癥(術后1個月之后至隨訪結束期間)觀察內容包括直腸梗阻、盆腔膿毒血癥、排便不凈感、肛門瘙癢、肛門墜脹、肛門狹窄；(5)兩組患者成本-效果分析。計算公式=平均成本(AC)/有效率(E)，其中AC為住院費用，只取平均值結果，E為臨床療效總有效率，所得到的比值越低，則代表該術式更具有應用價值。

1.4 臨床療效判定標準 術后1個月比較兩組患者的臨床療效[6]。顯效：患者便血、肛有疼痛、墜脹、瘙癢及異物感等癥狀完全消失，手術切口愈合；有效：肛門有疼痛、墜脹、瘙癢及異物感等癥狀大部分消失，手術切口基本愈合；無效：上述癥狀無明顯改善，切口未愈合；總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 兩組患者的臨床治療總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.100，P=0.752＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的圍術期情況比較A組患者術中出血量明顯多于B組，手術時間、住院天數明顯長于B組，住院費用明顯少于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的圍術期情況比較(±s)

表3 兩組患者的圍術期情況比較(±s)

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2.3 兩組患者手術前后癥狀改善情況比較 兩組患者術前便血、脫出、疼痛癥狀評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1個月時，兩組患者的上述各癥狀評分明顯低于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后各癥狀評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的癥狀改善情況比較(±s，分)

表4 兩組患者手術前后的癥狀改善情況比較(±s，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者1年復發率比較 隨訪截止至2020年3月1日，A組患者1年復發率為1.67%，明顯低于B組的11.67%，差異有統計學意義(χ2=4.821，P=0.028＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者1年復發率比較(例)

2.5 兩組患者近期并發癥比較A組患者術后疼痛發生率明顯高于B組，肛門墜脹、腹部不適明顯比B組低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后水腫、出血、感染發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表6。

2.6 兩組患者遠期并發癥比較 隨訪期間，兩組患者均無直腸梗阻、盆腔膿毒血癥等嚴重并發癥發生，A組排便不凈感、肛門墜脹感發生率明顯少于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的肛門瘙癢、肛門狹窄發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表7。

表6 兩組患者近期并發癥比較[例(%)]

表7 兩組患者遠期并發癥比較[例(%)]

2.7 兩組患者的成本-效果比較A組患者成本-效果比值明顯低于B組，差異有統計學意義(χ2=40.346，P＜0.05)，見表8。

表8 兩組患者的成本-效果比較

3 討論

痔瘡的發生和日常不良習慣、飲食等密切相關，在我國的發病率為4.4%～86%，其中最為常見的則是混合痔，也是痔瘡中最為嚴重的一類型[7]。混合痔主要是內痔和外痔的相互結合，可導致患者出現反復發作的疼痛、內痔脫出、便血等癥狀，加重病情，給患者生活質量帶來了嚴重影響。

臨床上針對Ⅲ度和Ⅳ度的嚴重痔瘡通常需接受手術切除治療，主要目的是緩解并消除癥狀，并積極保護肛門功能。改良M-M術是于1956年所提出的一種閉合式術式，該術式是在傳統M-M術式的基礎上改良而成，一直以來都是混合痔患者的首選手術方案，但其所帶來的創面疼痛、術后恢復慢等缺點也會給患者造成較大痛苦[8-9]。PPH術最先是于1997年由PESCATORI所提出，隨后在臨床上得到了廣泛的開展。該術式的理論基礎是肛墊下移學說，主要是通過將直腸下段齒線上2～3 cm的黏膜和黏膜下組織環形切除，再吻合直腸近端和遠端的黏膜，可減少對持區的血液供應，術后痔核可在一定時間內逐漸萎縮，從而達到治療目的[10-11]。但也有研究指出，PPH術中極易損傷肛門內括約肌，容易增加術后并發癥，且該方式由于需使用特殊器械，患者經濟負擔較大[12-13]。

本研究結果顯示，兩組患者的臨床療效總有效率相近，且術后1個月時便血、脫出、疼痛癥狀評分上也相近，顯示出兩種方式在治療混合痔的短期療效上效果相似；但使用改良M-M術的患者術中出血量明顯更多，手術時間和住院天數明顯更長，這和STURIALE等[14]研究結果相似。主要原因和改良M-M術會對創面局部黏膜造成損傷等因素相關。但在術后1年的復發率方面，使用改良M-M術式的患者僅有1.67%，而使用PPH術式的患者高達11.67%，可能是由于在PPH術式中無法對直腸上動脈終末血管產生阻斷作用，難以完全阻斷痔血供，因此增加了遠期的復發率。

本研究還顯示，在并發癥方面，使用改良M-M術的患者術后疼痛發生率更多，主要是由于該術式會切除部分肛管皮膚，此處有明顯的痛覺敏感，會增加術后疼痛率；而PPH術中所吻合的區域是齒線上的區域，此處為痛覺遲鈍區，因此術后疼痛情況發生更少。但本研究也顯示，使用PPH術的患者短期并發癥中肛門墜脹、腹部不適發生率更高，遠期并發癥中，排便不凈感、肛門墜脹感發生率更高。原因可能是由于在PPH手術過程中吻合口過高，容易對直腸黏膜造成牽拉所致，且術中可能會過多的切除直腸黏膜神經節細胞，容易增加感覺異常、遠期控便能力降低的現象[15]。本研究通過進一步分析兩種方式成本效果顯示，使用改良M-M術的患者更低，說明該方式具有更好的經濟性。

綜上所述，改良M-M術與PPH術治療混合痔患者均具有較好的療效，改良M-M術出血量較多、術后恢復較慢，而PPH術后復發率及并發癥發生率較高，各有優缺點，但改良M-M術具有更好的成本效果優勢，值得推廣應用。