急性冠脈綜合征患者PCI術后治療效果的影響因素分析

李雪梅，韓建倫，劉亮

榆林市第一醫院心內科，陜西 榆林719000

在全面建成小康社會背景下，人們的物質精神生活水平有了極大地提高，但人類多種疾病患病率以及死亡率卻不減反增。根據全球調查顯示，各類慢性病，尤其是心血管疾病尤為頻發，且致死率占據首位，嚴重影響人類生命健康和生活質量[1]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動脈粥樣斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓所引起的一種危害性心血管類疾病[2]。目前，隨著醫療技術的飛速發展和醫療設備的高端化，患者不再簡單依靠傳統藥物治療，經皮冠狀動脈介入手術(percutaneous coronary intervention，PCI)成為治療ACS的首選方式。多項臨床研究證實PCI在治療ACS領域效果顯著，能夠有效改善患者發作性胸骨后悶痛感以及緊張壓榨感[3-4]。然而，相關報道揭示PCI治療效果因人而異，部分ACS患者復發或者并發癥風險較高，如術后支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)，且復發、并發癥均與患者睡眠質量有一定關系[5]。因此，本文旨在研究ACS患者經PCI術后影響治療效果的因素，并明確PCI治療效果與睡眠障礙的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年1月于榆林市第一醫院心內科行PCI治療且符合以下納入和排除標準的798例首發ACS患者納入研究。798例患者中男性412例，女性386例；不穩定型心絞痛(unstable angina，UA)301例，非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)264例，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)233例。納入標準：(1)所有患者符合美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)制定指南關于ACS的診斷標準[6]；(2)智力正常，可正常交流溝通；(3)無嚴重肝腎功能不全；(4)住院病歷資料齊全，完成睡眠質量評估；(5)未服用安眠藥物。排除標準：(1)合并惡性腫瘤或精神疾病者；(2)既往受過PCI治療或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)或其他胸部手術；(3)合并先天性心臟病或心肌病等。

1.2 研究方法(1)于術后6個月調查所有ACS患者是否出現心肌梗死、心絞痛情況、Killip分級[7]以及有無再次行介入手術，將未出現心肌梗死、心絞痛或Killip級別＜Ⅱ級、未再次行介入手術視為療效好，否則視為療效差。本研究患者中療效好組639例，療效差組159例；(2)回顧性分析所有患者性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史、睡眠質量情況；其中睡眠質量評估參照匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]：總共7個維度，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙，每個因子得分為0～3分，總分0～21分，得分的高低與睡眠質量呈負相關。分值越低表示睡眠質量越好。總分＞7分視為睡眠障礙，總分≤7分視為睡眠無障礙。PSQI評估于術前1個月，通過發放調查問卷形式進行，所有參與者均如期完成調查問卷。根據PSQI得分，將患者分為睡眠障礙組295例和睡眠無障礙組503例。

1.3 觀察指標(1)比較療效好組、療效差組患者的性別、年齡、BMI、高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史、睡眠質量等指標。(2)觀察睡眠障礙與否對患者術后心臟彩超指數[左心室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)，左室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，左室收縮末內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)]和ISR發生的影響。(3)記錄兩組患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)發生情況，其中MACCE主要包括四個方面，即全因死亡、心肌梗死、卒中以及再次血運重建。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計學軟件分析數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，并采用多因素Logistic回歸分析進一步明確睡眠障礙與療效的關系，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACS患者PCI治療效果的單因素分析 療效好組、療效差組患者在性別、有無吸煙、BMI等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但療效好組患者中有高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史以及睡眠障礙者所占百分比明顯低于療效差組，差異無有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 ACS患者PCI治療效果的多因素Logistic回歸分析 以治療效果為因變量(療效好=0，療效差=1)，將單因素分析中有統計學差異的因素為自變量并進行賦值(無高脂血癥史=0，有=1；無糖尿病史=0，有=1；無高血壓史=0，有=1；無睡眠障礙=0，有=1)，行逐步Logistic回歸分析，結果顯示，高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史以及睡眠障礙均是影響ACS患者PCI治療效果的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 ACS患者PCI治療效果的多因素Logistic回歸分析

2.3 睡眠障礙對ACS患者PCI術后心臟彩超指數和ISR發生的影響 睡眠障礙組患者PCI術后LVEF明顯低于睡眠無障礙組，LVEDD、LVESD水平及ISR發生率明顯高于睡眠無障礙組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 睡眠障礙對ACS患者PCI術后MACCE發生的影響 睡眠障礙組患者PCI術后MACCE總發生率為18.98%，明顯高于睡眠無障礙組的9.34%，差異有統計學意義(χ2=15.369，P＜0.05)，見表4。

表3 睡眠障礙對ACS患者PCI術后心臟彩超指數、ISR發生的影響

表4 兩組患者MACCE發生情況比較(例)

3 討論

ACS屬于臨床上常見的一組病情危急、致死性高的疾病，及時采取介入手術治療能夠幫助患者及時疏通血管及促進心肌血液循環恢復，從而改善預后，減輕痛苦體驗。然而，即使在ACS病突發后及時采取介入手術治療，仍有很多問題無法避免，如ISR、心力衰竭、術后再入院等，最終影響治療效果[9]。盡管不少臨床研究證實，通過輔助活血化瘀[10]、血栓抽吸[11]或使用特定藥物如替羅非班[12]可以顯著提高NSTEMI、STEMI患者PCI術的臨床治療效果，但對PCI術后療效受眾多因素影響，除了藥物或介入干預以外，給予其他針對性干預也十分必要因此，進一步明確PCI術后療效影響因素及其相關應對策略成為當今心血管領域的研究熱點之一。

本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結果證實高脂血癥、糖尿病、高血壓以及睡眠障礙均可影響ACS患者PCI治療效果，且為療效差的獨立危險因素，這提示高脂血癥、糖尿病、高血壓、睡眠障礙均有可能導致PCI治療療效不佳，因此臨床對合并高脂血癥、糖尿病、高血壓患者應在PCI術后密切監測其血脂、血糖、血壓變化，并及時采取個性化措施將其控制在相對穩定的水平。睡眠障礙指的是失眠、入睡困難、睡眠質量差、睡眠時間短或者夜間間歇性覺醒的睡眠紊亂狀態。值得關注的是，本研究中睡眠障礙可導致ACS患者PCI療效不理想，這在以往的報道中關注較少，但近年來，國內外研究相繼發現睡眠質量與ACS的發生和發展緊密相關，且有研究證明睡眠障礙不僅會增加心肌梗死發生率，同時也是心肌梗死疾病常見的臨床癥狀之一[13]。因此，推測睡眠障礙可能通過影響患者心肌再灌注進而導致PCI術后療效，但確切機制有待進一步明確。前人研究發現睡眠障礙加重急性心肌梗死患者PCI術后死亡風險，與本文結論大體一致[14]。

本研究進一步分析睡眠障礙對ACS患者PCI術后心功能、ISR形成、MACCE發生影響，結果顯示，睡眠無障礙組ACS患者PCI術后心臟彩超指數LVEF、LVEDD、LVESD水平以及ISR發生率、MACCE發生率均顯著優于睡眠障礙組，這提示睡眠障礙可影響ACS患者PCI術后心功能的恢復，同時增加ISR、MACCE形成風險。ACS介入治療后ISR發生原因較為復雜，通常其形成主要分為3步：(1)局部炎癥反應；(2)血栓形成；(3)內膜表面血管平滑肌細胞異常增生，該過程由眾多細胞因子參與調控[15]。不少研究者利用動物模型結合臨床研究揭示，客觀因素(諸如支架彈性回縮、支架斷裂等)以及主觀因素(諸如患者本身基礎性疾病、睡眠障礙、醫師操作技術等)均能誘發ISR形成，從而進一步阻礙患者心功能恢復[16-17]。然而，當前學術界尚未完全明確ISR形成涉及的具體機制。相關報道表明，睡眠障礙可能通過以下4種機制影響ISR發生及心功能恢復[18]：(1)睡眠障礙患者血氧量相對低下，導致交感神經異常興奮，患者心跳加快、伴隨血壓值升高，加之患者病情尚不穩定，從而誘發冠脈血管斑塊破裂甚至出血等；(2)睡眠障礙患者夜間極易產生氧化應激反應，誘發機制脂質過氧化、冠狀動脈內皮功能異常，從而誘發促炎性反應，最終導致ACS患者病情加重，誘發ISR形成；(3)睡眠障礙患者細胞因子和炎性因子如C反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等水平異常升高，可引發大量或加劇炎癥反應，導致冠狀動脈內皮損傷；(4)睡眠障礙患者內皮功能紊亂以及血液動力學異常會促進冠脈血管異常收縮，加重心血管負荷，最終致使心肌重構。但睡眠障礙對ACS患者PCI治療療效及預后的具體影響機制有待通過臨床實驗進一步論證。

綜上所述，睡眠障礙與ACS患者PCI治療效果密切相關，可以影響其心功能恢復以及MACCE發生。