我國西部地區社區衛生服務機構衛生資源配置公平性研究

馬藝文 張其其 莊太鳳

1.新疆醫科大學公共衛生學院衛生事業管理教研室，新疆烏魯木齊 830011；2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院兒科，北京 100026

優化衛生資源配置，提高衛生資源配置的公平性是國家《“十三五”衛生與健康規劃》中實現人人享有基本醫療衛生服務這一目標的關鍵環節[1]，社區衛生服務機構作為我國基層醫療服務的主體，加速其發展顯得尤為緊迫，不僅要以衛生政策作為支撐，還需要保證其衛生資源配置的合理性與公平性[2]。

新醫改以來，西部地區社區衛生服務體系不斷完善，衛生資源得到了一定補充，但由于受人口、地理環境及經濟水平等因素的綜合影響，西部地區社區衛生資源配置工作開展較為困難[3-4]?；诖吮尘跋拢狙芯拷Y合基尼（Gini）系數、集聚度2 項評價指標，運用聚類分析的統計學方法對2013—2018 年西部地區社區衛生服務機構的機構數、床位數、衛生技術人員總數、執業（助理）醫師數、注冊護士數5 項資源配置的公平性進行對比評價，了解2013 年以來西部衛生資源的配置情況與存在問題，為接下來“十三五”建設收尾工作的順利推進提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于2014—2019 年《中國衛生健康統計年鑒》[5]及《中國統計年鑒》[6]，數據真實、準確。選取國家重點關注的民生指標，即社區衛生服務機構數、床位數、衛生技術人員數、執業（含助理）醫師數，注冊護士數，及西部地區各省（直轄市、自治區）的地理面積、常住人口數等[7]。本研究中西部地區包括：四川、重慶、貴州、云南、陜西、內蒙古、甘肅、新疆、寧夏、廣西、青海和西藏。

1.2 研究方法

1.2.1 Gini 系數 Gini 系數是經濟學領域測量人群收入分配均衡性的重要指標。近年來，國內外學者將其作為評價衛生資源配置均衡性的重要工具而引入衛生經濟研究領域。Gini 系數值為0～1，用G 表示，越接近0 說明衛生資源配置越是趨向公平，反之，說明衛生資源配置公平性越差。0.2＜G≤0.3 說明衛生資源配置較公平；0.3＜G≤0.4 說明衛生資源配置相對合理；0.4＜G≤0.5 說明衛生資源配置不公平；G＞0.5 說明衛生資源配置高度不公平，差距懸殊[8-9]。

Pi為各省的人口數占西部地區總人口數的比重；Yi為各省所擁有的衛生資源數占西部地區衛生資源總數的比重；Vi為按人均衛生資源排序后Yi從i=1 到i 的累計數。

1.2.2 集聚度 采用綜合考慮人口和地理因素的衛生資源配置評價指標集聚度對西部社區衛生服務機構衛生資源配置進行分析。

HRAD 為衛生資源集聚度，示HRADm省的社區衛生服務機構衛生資源集聚度，HRm表示m 省社區衛生服務機構擁有的衛生資源數量，HR 表示西部地區社區衛生服務機構擁有的衛生資源數量；Am表示m 省的地理面積，A 表示西部地區的地理面積。

PAD 為人口集聚度，PADm表示m 省的人口集聚度，Pm表示m 省的人口數量，P 表示西部地區的人口總數；Am表示m 省的地理面積，A 表示西部地區的地理面積。

一般認為，當HRAD＞1 時，說明衛生資源按地理面積配置公平性較高；HRAD-PAD→0，說明衛生資源基本滿足當地居民的衛生需求，衛生服務可及性較好；HRAD-PAD＞0，說明衛生資源較集聚的人口而言相對過剩；HRAD-PAD＜0，說明集聚的衛生資源較集聚的人口而言相對不足[10]。

1.2.3 聚類分析法 聚類分析法有助于更為清晰地展示西部地區各省衛生資源配置的差異性，從而有針對地從不同地區的衛生資源配置狀況出發，分類制訂醫療機構的配置和布局標準。本研究在衛生資源集聚度的基礎上，加入聚類分析，通過既定指標的聚類從而得出不同地區社區衛生資源配置不均衡的主要因素[11-12]。

2 結果

2.1 2013—2018 年我國西部地區社區衛生服務機構衛生資源配置基本情況

2013—2018 年西部地區社區衛生服務機構5 項衛生資源總量均呈逐年上升趨勢，其中衛生技術人員總數年均增長幅度最大，注冊護士總數次之；截止至2018 年，5 項指標數量分別為6861 個、51 971 張、115 730 名、37 380 名及41 278 名，醫護比達到1.00∶1.10。每萬人口機構數、床位數及執業（助理）醫師數呈逐年下降趨勢；每萬平方米衛生資源數均呈逐年上升趨勢，其中每萬平方米衛生技術人員數增長幅度最大為89.1%，每萬平方米注冊護士數次之為87.2%。見表1。

2.2 2013—2018 年我國西部地區社區衛生服務機構衛生資源Gini 系數公平性分析

2013—2018 年西部地區社區衛生服務機構5 項指標的基尼系數均有不同程度降低，按人口分配的Gini 系數浮動較為平穩均不超過0.04，且均小于0.35，即資源配置相對合理；按面積分布的Gini 系數均大于0.40，其中機構數6 年間按面積分布的Gini 系數均大于0.50，即資源配置高度不公平。見表2。

2.3 基于集聚度的我國西部地區社區衛生服務機構衛生資源集配置公平性分析

2.3.1 西部地區社區衛生服務機構地理配置水平下衛生資源集聚度分析 2018 年，重慶、陜西、四川、云南、貴州、廣西、甘肅7 個省（市、自治區）的社區衛生服務機構的各項衛生資源集聚度均大于1，其中重慶各項衛生資源集聚度遠大于1 及其他?。ㄊ小⒆灾螀^），貴州次之；新疆、青海、西藏3 個省（自治區）各項衛生資源集聚度均小于1，其中西藏遠小于1；寧夏除床位資源集聚度小于1 外，其余均大于1；內蒙古除機構資源集聚度大于1 以外，其余均小于1。

表1 2013—2018 年我國西部地區社區衛生服務機構衛生資源配置現狀

表2 2013—2018 年我國西部地區社區衛生服務機構衛生資源配置基尼系數

重慶、貴州、四川單位面積上衛生資源量是集聚度較低省（市、自治區）（如新疆、甘肅等）的3～5 倍，有的甚至高達10 倍。見表3。

表3 2018 年我國西部地區各省、市、自治區社區衛生服務機構衛生資源配置集聚度

2.3.2 西部地區社區衛生服務機構地理配置水平下衛生資源集聚度聚類分析 西部地區12 個省（市、自治區）社區衛生資源的配置狀況大致可分為四類。結合表3，重慶、四川可歸為一類，社區衛生資源配置水平居于西部地區前列；云南、陜西可歸為一類，社區衛生資源配置水平相對較好；廣西、貴州、內蒙古、新疆可歸為一類，社區衛生資源配置水平較為公平；甘肅、西藏、青海、寧夏可歸為一類，社區衛生資源配置相對不足。見圖1。

2.3.3 西部地區社區衛生服務機構衛生資源集聚度與人口集聚度對比分析 由表3 可知，2018 年西部地區社區衛生服務機構數量方面，重慶、廣西、四川、陜西、云南、西藏的機構資源集聚度與人口集聚度的差值小于0，即按照人口配置公平性較差，其中重慶最為突出；新疆、青海的機構資源集聚度與人口集聚度之間的差值呈現出接近于0 的趨勢，顯示機構資源在兩地間的分布較為合理。

床位設施方面，新疆、貴州的實有床位數按人口分布較均衡，廣西、陜西的實有床位資源處于短缺狀態，而重慶則呈現出資源過剩的現狀。

圖1 西部地區社區衛生服務機構地理配置水平下衛生資源集聚度樹狀聚類圖

西部地區社區衛生服務機構衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士的資源集聚度與人口集聚度的差值差別較小，其中青海、新疆及寧夏的3 類資源分布更加合理，而廣西相對其他地區而言均存在短缺的現狀。見表3。

3 討論

3.1 西部地區社區衛生資源總量穩步增加，增長速度相對較慢

2013—2018 年我國西部地區社區衛生服務機構醫療衛生資源配置總體趨優，主要衛生資源總量穩步增長，說明國家愈發認識到西部地區基層醫療衛生事業，尤其是社區衛生服務的發展牽動著整個國家醫療衛生事業的發展，因此國家更加注重西部地區社區衛生服務機構資源配置的優化以及公平性的提升[13-14]。然而，本研究中，每萬人口機構數、床位數及執業（助理）醫師數的年均增長率均為負值，產生這一現象的原因可能是，西部地區城鎮化建設不斷推進，使得西部地區各省（市、自治區）城鎮居民的規模不斷增加，雖然這3 類衛生資源的總量在不斷增加，但資源數量增長的幅度遠不及城鎮居民的增長[15]。因此，國家應在推進西部地區基層醫療衛生事業的建設和發展時，注意因地制宜，加大對西部地區社區醫療機構、衛生人才及床位的投入力度，建立健全各項基層醫療制度體系，落實社區機構衛生人才能力提升培訓項目，提高社區醫務人員的醫療服務水平，在數量增加的同時保證其質量[16-17]；還應加強對床位使用的管理，調整資源分布，從患者的需求角度出發，合理使用病床，提高服務效率，繼而滿足人民日益增長的健康需要[18]。

3.2 經濟發展水平是西部地區社區衛生資源地理配置分布不均的主要原因

本研究結果顯示，單從地理配置角度，除西藏外的西南地區與西北地區的資源配置差異明顯，分布不均勻，新疆、青海等西北地區社區衛生服務機構衛生資源過于稀缺，而重慶、四川等西南地區衛生資源則呈現過剩的現狀，產生這一問題的原因可能與西北地區地廣人稀，以及經濟發展水平有關[19]；進一步聚類分析，可將西部地區12 個?。ㄊ小⒆灾螀^）社區衛生資源的配置大致分為四類，重慶與四川為一類，屬于西部地區經濟較為發達?。ㄊ校?，其所擁有的社區衛生資源總量也比其他省豐富，而青海、西藏和寧夏這一類則是經濟欠發達地區，其擁有的社區衛生資源也相對更為稀少，顯而易見，經濟發展水平的高低是影響西部地區社區衛生資源地理配置分布不均的主要原因[20]；此外，經濟發展水平還會影響各地區的城市基礎建設，例如交通條件，進而導致衛生資源的產出較低，衛生資源投入與產出的不足則會影響衛生資源配置總體效率，形成惡性循環。因此，國家應發揮宏觀調控作用，首先發展地方經濟，鼓勵更多社會資本參與到社區衛生服務體系的構建中，減少政府財政壓力，同時加大監管力度，保障社區衛生服務的正常運營，拓寬資金來源渠道，縮小區域間經濟差距[21]；其次，基層衛生部門在規劃衛生資源配置時，應加強政策傾斜性，實施區域內衛生對口援助及合作戰略，促進區域間衛生資源共享，保證區域內的衛生資源配置公平性[22-23]。

3.3 西部地區社區衛生資源的合理配置還需綜合考慮人口和地理兩個因素

本研究結果顯示，2013—2018 年西部地區社區衛生服務機構衛生資源按地理分布的公平性低于按人口分布的公平性，造成這一現狀的原因可能是，我國僅27.0%的人口分布在西部地區，而西部地區的地理面積卻占據全國的71.6%，相比于地理面積小、人口多的東部地區，西部地區社區衛生資源的配置則會短缺。衛生資源按人口分配雖能提高衛生服務的效率，滿足居民的健康需要，但容易導致人口稀少地區的社區衛生服務機構衛生資源長期分散、落后。青海、新疆與四川、重慶相比雖然經濟較為落后，但由于人口基數相對小，其按人口數量配置的機構數、衛生人員數及床位數卻達到了公平狀態，產生這一現象的原因可能與集聚指標有關，人口密集的區域，“人向性”集聚指標對資源配置公平性的影響程度較大，例如四川、重慶；而地域廣袤的區域，“地向性”集聚指標的影響程度較大，例如新疆[24]。因此，基層衛生部門在西部地區社區衛生資源配置的問題上應綜合考慮包括地理、人口、經濟及人口流動在內的各類條件，統籌全局，兼顧公平與效率，在人口密度較大土地面積較小的地區，加強衛生資源相對于人口分布的可及性程度，充分考慮社區衛生服務機構的服務半徑；在人口密度比較小土地面積較大的地區，加強衛生資源相對于土地面積分布的可及性程度，避免社區衛生資源投入的遺漏與重疊，從而縮短衛生資源按人口與面積配置產生的公平性差距[25]，同時還應注重增強醫療服務質量，著力提升西北地區社區衛生服務能力，使社區衛生服務機構真正做好居民健康的“守門人”[26]。