護理專項管理對神經外科昏迷患者鼻飼反流誤吸發生率的影響

李美婷 王媛媛

鼻飼是臨床常見營養支持方式，臨床觀察發現[1]，神經外科昏迷患者由于意識不清、顱內壓增高、躁動、長期臥床等原因，易發生鼻飼反流誤吸、頻繁嘔吐，極易引起嗆咳、窒息，甚至吸入性肺炎。王莞琪等[2-3]研究顯示，常規護理模式實施下的神經外科昏迷患者鼻飼反流誤吸發生率超過90%，且吸入性肺炎發生率高達26.67%。護理專項管理是通過構建活動小組、分析討論問題、多方獲取意見，從而達到改進護理質量的目的[4]。本研究在神經外科昏迷患者中應用護理專項管理，探究其對護理質量及鼻飼反流、誤吸發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院神經外科2017年8月—2019年8月收治的昏迷鼻飼患者90例為研究對象，納入條件：經MRI、CT診斷為昏迷患者；格拉斯哥昏迷評分＜14分；確定行鼻飼營養支持；家屬知曉研究詳情。排除條件：生命體征不穩定；既往有吞咽功能障礙；伴有胃腸道疾病。按照性別、年齡、疾病分類組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男32例，女13例；年齡18～57歲，平均32.5±4.8歲；疾病分類：腦干部損傷12例，腦組織挫裂傷13例，其他20例。觀察組中男34例，女11例；年齡19～55歲，平均31.4±4.6歲；疾病分類：腦干部損傷15例，腦組織挫裂傷14例，其他16例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組采用常規護理，包括病情指標、管路維護、體位調整、身體清潔按摩等。觀察組采用護理專項管理，具體如下：

1.2.1 成立活動小組 神經外科護士長擔任護理專項管理小組組長，負責組織開展臨床護理工作，對臨床護理實施評價，并組織開展臨床護理規范化培訓；組員為神經外科優秀護士，工作年限＞3年、護師職稱以上、年度考核成績良好，負責根據臨床護理計劃開展相關工作，并配合組長實施護理管理。護士長向各組員說明小組工作任務、目標，明確各崗位工作職責，詳細介紹護理專項管理實施流程，并組織組員分析、評價小組圈能力，可知圈能力為84.32%[5]。

1.2.2 確立活動主題 研究基于頭腦風暴法確立活動主題，各組員對神經外科昏迷患者臨床護理實施回歸性分析，評價基礎護理、護理安全、診療操作等各方面內容，并結合現有研究推介活動主題，每名組員推介2個主題。組長組織組員圍繞備選主題進行討論，從主題創新性、可行性、相關性3方面出發進行評價，并通過舉手表決確定最終活動主題，其中“改進護理質量，防控反流誤吸”獲得票數最多，共12票。

1.2.3 分析原因 ①臨床護理總結法：組織組員對2015—2017年度醫院神經外科昏迷患者鼻飼反流誤吸發生情況實施分析，得到2015年、2016年及2017年鼻飼反流誤吸發生率分別為53.23%、49.64%、48.45%，現況值取3年均值，即50.44%。護士長引導組員分析昏迷患者鼻飼反流誤吸發生原因，從護理管理、臨床護理、患者自身3方面入手明確反流誤吸發生原因，得到其影響因素有胃管干預、體位不適、腹脹胃潴留、鼻飼方式、臨床監護不足、防控意識薄弱[6-8]。②同類研究參照法：組員以“神經外科、昏迷患者、反流誤吸”為關鍵詞檢索相關文獻資料，共52篇，對文獻內容實施分析，獲取“反流誤吸發生率”、“反流誤吸發生原因”，得到反流誤吸發生率均值為56.38%，發生原因有胃管型號選擇不當、體位管理不足、鼻飼方式不當等[9]。

1.2.4 明確活動目標 目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力，本研究中現況值為50.44%、改善重點為90%，圈能力為84.32%，計算得到目標值為12.16%，即神經外科昏迷患者反流誤吸發生率≤12.16%。

1.2.5 執行管理措施

1.2.5.1 臨床護理CBL培訓 護士長通過網絡搜集相關案例視頻，基于微信群推送視頻，并督促護理人員觀看，結合視頻梳理昏迷患者臨床護理流程及具體項目，包括體征指標監測、管路維護、診療操作、體位調整等，共2課時；護士長選取神經外科昏迷患者臨床護理案例，結合臨床資料實施分析，說明臨床護理、反流誤吸防控意義及防控措施，現場演示相關護理操作，如鼻飼管選取插入、管路維護、體位調整等，并指導護理人員練習；結合患者臨床護理記錄說明護理記錄重難點，明確其所存在的問題，并督促護理人員以“神經外科昏迷患者鼻飼護理”為主題繪制思維導圖總結培訓內容，共3課時[10-11]。

1.2.5.2 構建護理監督體系 研究構建了“M-E-F”多維監督體系，M表示管理層監督，E表示護理人員自檢，F表示家屬監督。①M—管理層監督：管理層通過巡視、抽查對臨床護理工作進行定期檢查、隨機抽檢，及時指出問題，并督促護理人員改進，每周檢查2次，每天隨機抽檢3名護士。②E—護理人員自檢：每周召開1次臨床護理總結會議，各護理人員就自身工作表現進行總結，明確臨床護理問題，并結合管理層監督反饋情況實施自查，據此提出改進辦法，由管理層督促實施。③F—家屬監督：入院時向家屬發放臨床護理路徑表，并向其說明使用方法，家屬根據臨床護理實況填表，如完成，則“√”，未完成，則“×”，并于備注欄說明相關情況，出院前1 d回收臨床護理路徑表，據此提出護理改進方案[12]。

1.2.5.3 鼻飼反流誤吸防控 ①鼻飼速度、體位管理：加強對鼻飼患者體位的管理，如取仰臥位，抬高患者軀干與床面呈30°，保持頭頸部微前傾，基于軟枕墊高肩部，以防止反流、減少誤吸；同時，嚴格管控鼻飼速度，初始輸注速度為20 ml/h，鼻飼營養液溫度為40 ℃左右，持續勻速泵入營養液，并根據患者表現逐漸增大泵入速度，每次增值＜5 ml/h，且每24 h更換1次營養袋管路，每4～6 h沖洗1次[13]。②鼻飼胃管選擇管理：根據患者耐受性、舒適度選取鼻飼管，以管徑小、彈性好、材質軟為宜；鼻飼管插入患者胃部后適量增加管道長度，約15 cm左右，確保鼻飼管前段能抵達幽門處，以防止鼻飼液反流，并對鼻飼管進行加固[14]。③個體高危因素防控：護理人員根據患者情況明確潛在高危因素，并提出針對性干預措施。如胃潴留＞150 ml，則減慢營養液輸注速度，或停止輸注；如患者昏迷時間過長（＞48 h），則適量補充維生素，以增強體質；如患者伴有便秘癥狀，則實施腹部按摩，沿升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸方向實施反復推展、按揉，力度以按壓處下陷1 cm為宜，直至出現胃腸道蠕動[15-17]。

1.3 評價指標

（1）護理質量：選用科室專用“臨床護理質量評價量表”實施評價，所涉指標包括基礎護理、護理安全、護理記錄、診療操作、病情觀察，指標分值為20分，總分100分，評分高低與護理質量呈正相關[18]。

（2）反流誤吸發生率：統計護理干預后1周內發生鼻飼反流、誤吸的患者例數，計算反流、誤吸發生率，并實施比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理質量評分比較

觀察組基礎護理、護理安全、護理記錄、診療操作、病情觀察評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者鼻飼反流誤吸發生率比較

觀察組患者鼻飼反流、誤吸發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組護理質量評分比較（分）

表2 兩組患者鼻飼反流誤吸發生率比較

3 討論

鼻飼能為昏迷患者提供所需營養物質，確保營養需求得到滿足。但因昏迷患者多伴有不同程度的顱內損傷，機體組織反應性、敏感性較差，胃腸道功能顯著下降，故患者易發生反流、誤吸，對病情恢復影響極大[19]。神經外科昏迷患者中應用護理專項管理，成立了護理專項管理小組，通過臨床護理總結法、同類研究參照法明確了反流誤吸發生原因，并提出了相應干預對策，臨床效果滿意。

觀察組基礎護理、護理安全、護理記錄、診療操作、病情觀察評分均高于對照組（P＜0.05），本研究基于臨床護理總結法、同類研究參照法明確了神經外科昏迷患者臨床護理問題，分析了問題形成原因，為臨床護理改進提供了參照依據；科室護士長主導開展臨床護理CBL培訓，引導護理人員觀看案例視頻，以強化其對臨床護理項目及流程的認知，并通過臨床案例分析、護理操作演示詳細介紹相關操作，能顯著提升護理人員操作熟練度，糾正其在基礎護理、診療操作及護理記錄等方面存在的問題[20]；本研究構建了“M-E-F”多維監督體系，從護理管理層、護理執行層、患者家屬層監督臨床護理，并及時反饋監督信息，為開展護理工作提供了有效意見，促進護理質量改進[21]。觀察組患者鼻飼反流、誤吸發生率低于對照組（P＜0.05），本研究分析了護理現狀，借助臨床護理總結、同類研究參照明確了昏迷患者鼻飼反流、誤吸原因，包括鼻飼體位、鼻飼管道、鼻飼方式及患者狀況等，據此制定鼻飼管理對策，能顯著增強護理干預針對性，強化防控效果；護理人員對患者鼻飼速度、體位實施管理，通過調整鼻飼體位、調控輸注速度，能減少對消化道、鼻咽部的刺激，增強機體舒適度，有助于預防反流、誤吸發生[22]；鼻飼管插入操作對消化道等部位的生理環境產生了一定影響，促進分泌物形成，患者惡心、嘔吐反應加劇，易引起反流，而通過鼻飼胃管選擇管理，能緩解鼻飼胃管刺激，減少反流發生；護理人員根據患者情況明確了潛在高危因素，據此提出針對性干預措施，包括控制輸注速度、補充維生素、腹部按摩，能實現對高危因素的有效管控，減少反流、誤吸事件。

綜上所述，護理專項管理在神經外科昏迷患者中的應用，能改進護理質量，減少鼻飼反流、誤吸發生率。