失效模式與效果分析對手術(shù)室護士職業(yè)暴露的防范效果

武淑敏 張文祥 邱常青

手術(shù)室護士由于護理工作涉及各類銳器、附帶病原體的血液、體液等，是職業(yè)暴露的高危群體，一旦發(fā)生職業(yè)暴露可能損害護士生命健康，是醫(yī)療風險管理中的重要環(huán)節(jié)之一[1]。手術(shù)室職業(yè)暴露常見為感染血源性疾病感染，報道稱，血源性病原體傳播率在銳器傷后最高，乙型肝炎病毒(HBV)為6%～30%，丙型肝炎病毒(HCV)為3%～10%，人免疫缺陷病毒（HIV）為0.2%～0.5%[2]。發(fā)生職業(yè)暴露后不僅增加手術(shù)室護士患病風險，更可能降低其工作積極性，增加離職意愿等，對醫(yī)院人力資源管理造成不良影響。失效模式與效果分析(FMEA)是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）標準認證的一種前瞻性、系統(tǒng)性，以團隊協(xié)作為主的管理方案，針對潛在風險隱患的原因與后果進行分析，有效降低風險，達到預防目的[3]。但既往該方法主要運用于患者的住院風險管理，少有關(guān)于醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的報道，在本研究探討FMEA防范手術(shù)室護士職業(yè)暴露的方法及效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月醫(yī)院60名手術(shù)室護士為研究對象，納入條件：2018年4月—2020年4月在冊；大專及以上學歷；工作時間1年以上；對本次研究方案知情同意。排除條件：實習或規(guī)培人員；未取得護士資格證者。所有手術(shù)室護士中男8名，女52名；年齡22～43歲，平均30.10±4.92歲；職稱:護士23名，護師22名，主管護師9名，副主任護師4名，主任護師2名。將2019年5月前作為對照組（改進前），2019年5月后開始實施改進后的防護措施，作為觀察組（改進后）。

1.2 職業(yè)暴露防護方法

1.2.1 改進前 進行常規(guī)職業(yè)暴露防護。定期進行職業(yè)暴露防護措施培訓，包括血源性傳播疾病種類、常見的暴露環(huán)節(jié)、職業(yè)暴露危險因素、常見銳器傷、標準防護方法、應急處理方案、登記報告、后續(xù)追蹤檢查等，并記錄期間銳器傷、血液與體液接觸皮膚等職業(yè)暴露情況。

1.2.2 改進后 組建FMEA小組，查找職業(yè)暴露防護中高風險失效模式并進行改進。

（1）成立FMEA小組：小組成員共8名，組長為1名主任護師，副組長為副主任護師，成員為2名護師、2名主管護師以及2名經(jīng)驗豐富的護士。

（2）尋找潛在失效模式：職業(yè)暴露防護措施改進前本小組組員通過查閱文獻以及頭腦風暴的方式列出手術(shù)室護士職業(yè)暴露防護的失效模式，共包括管理因素、設(shè)備因素、護士因素3個方面，估算失效模式的不易探測度（D）、發(fā)生頻率（O）、嚴重度（S），均評分1～10分[4]，算出各失效模式的優(yōu)先風險數(shù)值（RPN），即 RPN =O×D×S，分值越大風險越高。

（3）制定對策：根據(jù)失效模式RPN制定相應改進策略，即對于RPN值＞150分的失效模式制定相應的改進措施，見表1。

1.3 觀察指標

比較兩個時期管理因素、設(shè)備因素、手術(shù)室護士因素的優(yōu)先風險數(shù)值(RPN)，RPN= D×O×S，各因素取各失效模式的平均值[6]；計算職業(yè)暴露發(fā)生率：手術(shù)室職業(yè)暴露包括銳器傷、血液與體液接觸皮膚等[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后職業(yè)暴露各失效模式RPN 值比較

改進后管理因素、設(shè)備因素、手術(shù)室護士因素RPN均低于改進前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 改進前后職業(yè)暴露發(fā)生率比較

改進后職業(yè)暴露發(fā)生率低于改進前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 職業(yè)暴露防護失效模式及改進措施

表2 改進前后職業(yè)暴露各失效模式RPN 值比較（分）

表3 改進前后職業(yè)暴露發(fā)生率比較

3 討論

職業(yè)暴露是醫(yī)院風險管理的重要組成部分，手術(shù)中若發(fā)生銳器傷、血液與體液接觸皮膚等職業(yè)暴露后危害極大，不僅對手術(shù)流程進展造成影響，暴露者感染風險上升，可造成暴露者長期焦慮，甚至發(fā)生職業(yè)倦怠，若出現(xiàn)醫(yī)源性感染可造成經(jīng)濟損失，嚴重損害醫(yī)院的經(jīng)濟、社會效益。因此，作為職業(yè)暴露高發(fā)科室，手術(shù)室的職業(yè)暴露防護更加重要，已成為醫(yī)院感染防護、風險管理的重要內(nèi)容[8]。既往針對手術(shù)室職業(yè)暴露的防護主要通過相關(guān)知識培訓，加強自我防護能力等進行，但實際上職業(yè)暴露的發(fā)生情況并不容樂觀。李建民等[9]報道三甲醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露比例達到45%～84%，且主要存在職業(yè)暴露防護措施不足，思想松懈等情況。本研究通過FMEA分析防范手術(shù)室護士職業(yè)暴露的方法，針對潛在職業(yè)暴露風險隱患的原因與后果進行分析，有效降低職業(yè)暴露風險。

本研究FMEA模式分析出手術(shù)室職業(yè)暴露隱患主要包含管理因素、設(shè)備因素、護士因素等3個方面，并通過RPN＞150分將其細化為監(jiān)督機制不健全、使用后器械放置不規(guī)范、患者躁動、譫妄未有效識別等條目。結(jié)果顯示，采取相應改進措施后管理因素、設(shè)備因素、護士因素RPN均低于改進前（P＜0.05），職業(yè)暴露發(fā)生率明顯低于改進前（P＜0.05），提示FMEA模式可降低手術(shù)室職業(yè)暴露風險以及發(fā)生率。FMEA模式用于醫(yī)學上主要特點在于針對院內(nèi)不良事件、安全隱患開展有效的醫(yī)療風險管理，宏觀方面主要有管理制度、操作流程、設(shè)備設(shè)施的改進與優(yōu)化等[10-11]。用于手術(shù)室職業(yè)防護中時管理因素方面，F(xiàn)MEA小組發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)室護士認為上報職業(yè)暴露流程繁瑣而隱瞞暴露事實，同時對職業(yè)暴露不夠重視。為此我們設(shè)置微信小程序一鍵上報功能，由醫(yī)院管理系統(tǒng)后臺工作人員統(tǒng)一處理，簡化上報步驟；并在每周一的早會組織職業(yè)暴露防護培訓，加強督促、提醒。對于監(jiān)督機制不健全的失效模式，設(shè)置職業(yè)暴露統(tǒng)計的專職護士加強監(jiān)督[12-13]。

設(shè)備因素方面，既往高危手術(shù)后未配備洗眼器，可導致病毒、細菌經(jīng)眼部進入護士體內(nèi)進而發(fā)生職業(yè)暴露，如何降低經(jīng)眼部職業(yè)暴露已成為一項重要防控途徑。在改進措施中我們配置自動排空復合式洗眼器，并要求護士在高危手術(shù)后嚴格進行洗眼，降低HBV、HCV、HIV等病毒經(jīng)眼部暴露風險。銳器盒是職業(yè)暴露發(fā)生的常見場所，主要發(fā)生于持拿器械過程中，改進措施中新型多方位使用的易封口銳器盒的運用能夠簡化銳器拿持過程、“器械過渡區(qū)”的運用也有助于降低意外損傷。護士因素方面，可自動回縮針芯的安全式留置針的運用能夠降低留置針刺傷風險；麻醉復蘇時，部分患者容易出現(xiàn)躁動、譫妄等并發(fā)癥，患者意識不清、行為無章等，在施護時可能干擾護士，甚至出現(xiàn)針刺傷等情況，因此對于躁動、譫妄者，明確高鈉血癥、低氧血癥、咪達唑侖用量等高危因素，早期有效識別能夠降低麻醉蘇醒期間對護理操作的干擾[14-15]；未使用器械的“器械過渡區(qū)”的設(shè)置能夠避免傳統(tǒng)器械手對手傳遞的銳器損傷風險；關(guān)于雙層手套的佩戴既往未進行明確要求，而越來越多的研究證實，單層手套的HBV防護閾值明顯低于預防性佩戴雙層手套，因此本研究改進措施中預防性佩戴雙層手套對于進行HBV、HCV、HIV等病毒攜帶者的職業(yè)暴露高危手術(shù)能夠降低銳器傷風險[16-17]。

綜上所述，F(xiàn)MEA分析手術(shù)室護士職業(yè)暴露防護中高風險失效模式并進行改進能夠有效降低各管理環(huán)節(jié)職業(yè)暴露風險，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。