原發性肝癌患者心理彈性現狀及影響因素分析

李蕓蕓 李麗 朱秀秀 黃帥 張蘭鳳

原發性肝癌（primary liver cancer , PLC）是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，其惡性程度高、復發率高、五年生存率不足10%[1]。罹患肝癌作為重大生活應激事件，不僅給患者帶來疾病痛苦，同時還使其產生巨大精神壓力[2]，焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒尤為突出，巨大的精神壓力為患病后生活質量及患者心理護理帶來諸多難題[3-4]。隨著臨床心理護理研究的深入，臨床心理護理學者倡導轉換視角[5]，護理人員應更多關注如何引導患者接受疾病、積極應對、提高恢復能力。心理彈性譯自英文單詞“Resilience”。美國心理學會[6]將其定義為個體面對逆境、創傷、悲劇、威脅或重大壓力事件時能良好處理及適應的能力，也就是指個體在面對壓力時表現出的較強內心不降反升的反彈能力。雖然目前研究者們對該名詞的概念尚未明確統一，但對其主要表現及心理特征已形成的共識，即面對壓力源、增加適應性、恢復正常行為表現和保持心理健康[7]。心理彈性受影響因素較多，本研究對377例PLC住院患者的心理彈性水平及其影響因素進行調查分析，為臨床護理人員對患者實施積極心理干預提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1—12月在上海某三甲專科醫院肝外科住院的PLC患者。納入條件：經病理診斷為原發性肝癌；意識清楚，具有基本語言理解及溝通能力；年齡大于18歲；自愿參與本研究；本人知曉所患疾病。排除條件：伴隨心、腦、腎等其他重要臟器的嚴重疾患；伴有精神疾病史；復發性肝癌及肝外轉移。

1.2 調查工具

1.2.1 患者的基本資料調查表 采用自行設計的PLC患者基本資料調查表，評估患者人口統計學特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、治療方式、家庭人均月收入、醫療費用支付方式等。

1.2.2 心理彈性量表（CD-RISC） 該量表中文版由于肖楠[8]于2005年漢化，包含堅韌性、力量性和樂觀性3個維度，共25個條目，其內部一致性Cronbach’s α系數為0.89，具有較好的效度。

1.2.3 簡易應對方式問卷 該量表由解亞寧[9]于1998年編制，具有簡捷、易使用的特點，包含積極應對和消極應對2個維度共20個條目，采用0～3級評分方法，其信度檢驗Cronbach’s α系數為0.90，重測信度0.89，具有較好的效度。

1.2.4 大五人格量表 該量表包括外傾性、宜人性、責任感、神經質、開放性5個維度共44個條目，均采用李克特氏5級評分，各維度得分越高說明該維度傾向性越強[10]。

1.2.5 自我效能感量表 由德國學者及同事編制的單維度量表，開始為20個條目，后經過修訂改進為10個條目。我國學者王才康等[11]漢化，為單維度10個條目的李克特氏4級量表，其內部一致性Cronbach’s α為0.87，間隔10 d左右重測信度為0.83，折半系數為0.90，具有較好信度；10個條目和總量表分的相關性都大于0.60，有較好的內部一致性。

1.2.6 家庭關懷度指數量表（APGAR） 由美國學者于1978年編制，我國學者漢化使用后，主要用于評價研究對象的家庭功能滿意度[12]。采用3級評分，每題0～2分，總分10分。得分≥7分屬于高功能家庭，4～6分屬于低功能家庭，0～3分為無效家庭。APGAR因量表條目少，使用簡單、便捷，其內部一致性Cronbach’s α為0.728。

1.3 調查方法

本研究通過醫院臨床研究倫理委員會審批，征得醫院主管部門批準后，研究人員進入肝外科病房。了解患者病情，明確研究對象。調查問卷由研究人員逐一發放，發放前與患者及家屬溝通，講解本研究的目的和意義。征得同意后，講解問卷填寫方法和要求，在患者充分理解及知情同意后填寫問卷，由研究人員本人當場收回。本研究共發放問卷400份，回收問卷389份，剔除12份無效問卷，有效問卷共377份，問卷有效率為96.92%。

1.4 統計學處理

雙人數據錄入EpiDate3.1數據庫，使用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料先進行正態性檢驗，服從正態分布的以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；多組間均數比較采用ANOVA；用Pearson或Spearman相關分析對患者心理彈性與應對方式、人格等進行相關性分析，用多元線性回歸分析找出影響PLC患者心理彈性的主要因素。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

377例患 者中，男323例，女54例 ；年 齡22～83歲，平均54.07±11.30歲；有宗教信仰49例，無宗教信仰328例；文化程度：文盲19例，小學69例，初中128例，高中/中專89例，大專及以上72例；婚姻狀況：已婚360例，未婚7例，離異或分居10例。

2.2 PLC患者心理彈性現狀

377例PLC患者心理彈性總分為57.66±18.02分，各因子均分最高為堅韌性因子29.50±9.83分，其次為力量性因子得分19.78±6.45分，最低的是樂觀性因子得分8.37±3.19分。

2.3 PLC患者心理彈性的單因素分析

PLC患者心理彈性受職業、文化程度、家庭人均月收入、手術切除的影響（P＜0.05），有固定職業的患者心理彈性得分高，文化程度高的患者心理彈性得分高，家庭人均月收入高的患者心理彈性得分高，行手術治療的患者心理彈性得分高，見表1。

表1 PLC患者心理彈性的單因素分析（分）

2.4 PLC患者心理彈性與應對方式、人格、自我效能及家庭關懷度的相關性

PLC患者心理彈性總分與積極應對、消極應對、人格外傾性、宜人性、責任感、開放性呈正相關（P＜0.05）；心理彈性總分與神經質呈負相關（P＜0.05）；患者心理彈性總分與自我效能、家庭關懷度呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 PLC患者心理彈性與應對方式、人格、自我效能及家庭關懷度的相關性分析（r）

2.5 PLC患者心理彈性影響因素的多元線性回歸分析

依據單因素分析結果，將文化程度、職業、家庭人均月收入、手術切除、應對方式、大五人格、自我效能、家庭關懷度的各維度為自變量，PLC患者心理彈性評分作為因變量，進行多元線性回歸分析，采用逐步進入法進入模型（進入模型的概率為0.05，移除模型的概率為0.10）。分析前用TOL與VIF進行變量間的多重共線性檢驗， TOL值為0.755～0.971，VIF值為1.030～1.325，故變量間不存在共線性。本研究結果顯示，PLC患者的自我效能、積極應對、外傾性、家庭關懷度、責任感變量進入回歸方程，是PLC患者心理彈性水平的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 PLC患者心理彈性多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 PLC患者心理彈性整體水平偏低

隨著生物—心理—社會醫學模式的發展，心理狀態已成為評估患者總體健康狀況的重要組成部分。心理彈性作為心理恢復的重要能力在壓力應對、提高適應性、恢復正常行為表現方面發揮顯著意義，是心理狀態評估的重要內容。本研究結果顯示，377例PLC患者的心理彈性得分為57.66±18.02分，總分及各維度得分均低于乳腺癌患者心理彈性得分[13]。這可能與原發性肝癌惡性程度高、預后較差、患者的心理壓力大有關，這也提示臨床護理人員，目前PLC患者心理彈性水平恢復尚有提升空間。

3.2 PLC患者心理彈性的影響因素分析

3.2.1 文化程度高的PLC患者心理彈性水平較高 本研究顯示，不同文化程度的患者的心理彈性有差異，且患者心理彈性水平與文化水平程度呈正相關，其中大專及以上文化水平的PLC患者心理彈性得分最高。進一步組間比較發現，高中中專文化程度患者心理彈性水平得分高于初中、小學及文盲患者，但與大專及以上文化程度的患者心理彈性水平得分比較差異無統計學意義。究其原因可能是文化水平程度與患者成熟度有關，文化程度高的患者更傾向于采用成熟的、理智的方式處理疾病診斷、治療中遇到的問題，且更能激發患者個人自我效能，從而積極有效地應對各種困難，利于心理彈性水平的恢復[14]。

3.2.2 家庭收入高的PLC患者心理彈性水平較高 對學齡期癌癥兒童父母的心理彈性研究顯示，家庭人均月收入高的父母心理彈性水平高[15]。這與本調查研究顯示的家庭人均月收入與PLC患者心理彈性呈正相關的研究結果一致。究其原因可能是較高的收入可為癌癥患者及其家庭提供更多治療途徑，提供嘗試最新前沿治療的機會，給患者的疾病治療帶來更多積極信息，從而提高患者應對能力，恢復心理彈性。

3.2.3 PLC行手術的患者心理彈性水平較高 本研究結果顯示，不同治療方式的PLC患者心理彈性評分比較差異有統計學意義。由于PLC患者的高復發率，手術仍是目前我國PLC的主要和首選治療方式，患者在得知罹患肝癌后，首選的、以及最迫切想解決的治療方式是手術，希望通過手術切除去除病灶。當疾病的發展或自身原因不能手術或者無法首選手術治療時，可能會影響患者情緒及心理彈性水平的調整。

3.2.4 自我效能與PLC患者心理彈性呈正相關 本研究顯示，PLC患者的心理彈性與其自我效能感呈正相關。自我效能越強的癌癥患者越易建立積極的心理，提高疾病治療的信心。鐘碧珍等[16]對宮頸癌患者的研究表明，自我效能高的患者能有效應對疾病的不確定感、癥狀困擾及負性情緒，其心理彈性水平高，這與本研究結果一致。臨床護理工作者可通過有效健康宣教等改變患者的認知，使其減少負面情緒，積極參與疾病的臨床治療決策，從而改進心理彈性水平。

3.2.5 應對方式與PLC患者心理彈性呈正相關 本研究顯示應對方式是影響PLC患者心理彈性水平的重要變量，不僅患者心理彈性水平總得分受積極應對的影響，并且心理彈性各因子得分均受到患者應對方式的影響。由此可見，積極應對是患者心理彈性的重要促進因素，這與藺巧蓮[17]對中青年乳腺癌患者的研究結果一致。在本研究中消極應對與心理彈性水平也有相關性，究其原因可能由于積極應對與消極應對產生的行為結果是相對的，積極應對方式與消極應對方式隨著時間推移存在變化趨勢，且“接受現實”和“自己安慰自己”條目歸為消極應對方式，實際卻對緩解挫折打擊有緩沖作用。臨床護理工作者需觀察PLC患者的情緒，判斷其應對方式，幫助患者調整應對策略，及時處理消極情緒，積極進行心理調適，改善心理彈性。

3.2.6 人格特質對PLC患者心理彈性水平的影響方向不同 本研究顯示，PLC患者心理彈性水平與其大五人格的外傾性、宜人性、責任感和開放性呈正相關，與其神經質呈負相關。人格特質維度中外傾性、責任感進入回歸方程，其中外傾性表現為熱情、主動、健談且喜歡參與集體活動。外傾性得分高的患者更積極主動地尋求他人幫助和社會聯系，在疾病治療中更容易感受積極的情緒。責任感是反映能力、條理性、責任心的個人特質，該因子得分高的患者具有較高的治療預期，并配合治療努力實現目標，且自律、治療依從性好，思想成熟，不沖動。宜人性和開放性表現為善解人意、樂觀且有創造性的特質，在治療中更愿意接受新事物，對新治療方法愿意嘗試。神經質作為人格特質中的唯一與患者心理彈性負相關的因子，該因子得分高的患者在治療中行事沖動、情感脆弱，影響其心理彈性的恢復。臨床護理人員應能初步識別患者人格特質，及時進行心理狀態評估，盡早發現心理彈性水平較低的患者。

3.2.7家庭關懷度與PLC患者心理彈性呈正相關 本調查研究顯示，PLC患者的心理彈性水平與家庭關懷度呈正相關，在多元逐步回歸分析中，家庭關懷度進入回歸方程，顯示其為心理彈性水平的重要預測因子。唐穎等[18]對直腸癌患者的研究結果顯示，患者的心理彈性水平受到其家庭關懷度的影響，這與本研究結果一致。家庭作為重要的社會組成部分對心理彈性水平的提高有積極作用，良好的家庭氛圍，以及來自家族成員間的相互支持可以為PLC患者提供物質和精神幫助，從而對疾病的治療效果有一定促進作用。臨床護理工作者在工作中應對患者及其家人同時給予支持，幫助患者與家庭成員團結協助，共同度過治療過程中的難關，克服痛苦，提高家庭功能和心理彈性水平。

4 小結

PLC住院患者心理彈性水平較低。無職業、文化程度低、家庭人均月收入低、非手術治療的PLC患者心理彈性水平低。臨床護理人員應加強該人群的心理狀態評估，早期識別心理彈性水平低的患者，盡早進行臨床心理干預，以促進患者心理健康，從而利于患者疾病恢復。患者心理彈性主要受自我效能、積極應對、家庭關懷度、人格外傾性和責任感的影響。臨床護士應指導患者采用積極應對方式，激勵患者的自我效能，鼓勵家屬給予患者足夠的家庭關懷，共同促進患者心理彈性水平的提高。