宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫發生的危險因素

殷慧香 劉玉靈 董小京

宮頸癌發病率在女性癌癥中僅次于乳腺癌而居于第二位[1]，每年宮頸癌新發病例為13.52萬例，且呈不斷遞增并年輕化趨勢[2]。其發病誘因與病毒感染、營養不良、吸煙、分娩次數和性行為有關，患病后以陰道異常流血、異常排液、月經不調、便秘等為主要癥狀[3]。同步放化療作為局部晚期宮頸癌患者標準治療方案，可有效緩解臨床癥狀，抑制癌癥進展，但會使淋巴系統造成損傷，引發盆腔大小淋巴管變窄、毛細淋巴管閉塞、周圍組織纖維化等不良現象，最終導致淋巴回流功能障礙，使淋巴液大量積聚在組織間隙中，造成下肢淋巴水腫[4-5]，是宮頸癌治療中常見的遠期并發癥之一，嚴重影響患者的心理健康、生活質量及康復預后[6]。為此，本研究通過病例對照研究，分析宮頸癌患者下肢淋巴水腫的高危因素，為提出針對性護理預防措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年3月—2020年5月醫院收治的110例宮頸癌患者為研究對象，其中發生下肢淋巴水腫37例為病例組，未發生下肢淋巴水腫73例為對照組。納入條件：年齡≥18周歲；無其他既往病史；經臨床診斷為宮頸癌；積極配合治療；均為首次治療；自愿參與本研究并簽署知情同意書；具備正常的溝通能力。排除條件：精神障礙；長期藥物濫用；癌癥腦部轉移；存在嚴重心腦血管疾病；癌癥復發。病理類型：鱗癌48例，腺癌41例，腺鱗癌21例。

1.2 資料收集

包括患者年齡、家庭年收入、BMI、婚姻狀況、放療劑量、文化程度、腫瘤分期、每日站立時間、術后放化療時間、醫保情況、疾病認知程度、淋巴結清掃數目、合并感染、早期功能鍛煉等。

1.3 下肢淋巴水腫評估

采用下肢淋巴水腫自感癥狀評估問卷（GCLQ）[7]評估下肢淋巴水腫情況，該問卷包含疼痛、感染、下肢水腫、沉重感、局部腫脹、麻木、肢體活動功能7個癥狀群、20個條目，各條目采用0～1分評分，0分代表不是，1分代表是，總得分≥4分則可確診為下肢淋巴水腫。該問卷Cronbach’s α系數為0.94，具有良好的信效度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，單因素分析中，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸癌同步放化療期間下肢淋巴水腫的單因素分析

病例組與對照組患者年齡、BMI、放療劑量、術后放化療時間、腫瘤分期、每日站立時間、淋巴結清掃數目、早期功能鍛煉、合并感染比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫的多因素Logistic回歸分析

將宮頸癌患者同步放化療期間是否發生下肢淋巴水腫作為因變量，以單因素分析得出的具有統計學意義的相關因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、淋巴結清掃數目、早期功能鍛煉、每日站立時間為宮頸癌患者同步放化療期間發生下肢淋巴水腫的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫發生現狀

淋巴水腫屬于一種慢性、常見的、進行性疾病，主要是由組織間隙內蛋白瘀滯引起液體過度蓄積而誘發相關炎癥反應，使脂肪組織增殖及纖維化，導致所累及身體部位出現皮膚腫脹并喪失靈活性[8]。下肢淋巴水腫為宮頸癌患者中發病率較高的遠期并發癥之一，在宮頸癌放化療中發生率為5%～40.2%，一般發生于治療后數周或數月[9]。發病初期以凹陷性水腫為主要特征[10]，隨病情進展逐漸表現為患肢慢性刺痛、肢體麻木、沉重感、運動困難，最終不斷加重組織纖維化和脂肪沉積使患肢變得粗大、表皮角化粗糙、關節功能障礙及活動能力降低等不良表現，還會增加淋巴管及周圍組織炎癥和蜂窩織炎的發生風險[10-11]。多數患者由于患肢的外形變化而導致自我感覺降低，病恥感嚴重，給患者造成較大的心理、生理負擔，成為導致宮頸癌患者生活質量明顯下降的主要影響因素[12]。

3.2 相關因素分析

（1）年齡：患者機體各器官功能隨年齡的增長呈逐漸下降趨勢，血管內皮結構發生衰退，淋巴管、靜脈吻合網不斷減少，淋巴引流代償能力降低，淋巴管和淋巴結缺損后自主修復能力較弱，加上老年患者體能和免疫力較差，活動量與年輕患者相比明顯更少，從而更易于導致淋巴回流障礙，出現下肢淋巴水腫[13]。

表1 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫的單因素分析

表2 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫的多因素Logistic回歸分析

（2） 淋巴結清掃數目：淋巴結清掃的數目越多，對淋巴系統的損傷程度就越嚴重，導致淋巴引流功能降低，無法充分引流淋巴液，進而增加下肢淋巴回流障礙的風險。淋巴結清掃數目＞20個下肢淋巴水腫的發生率高達32.64%，而清掃數目＜20個的發生率15.8%[14]，術中應盡量控制對正常組織的損傷率，在行淋巴結清掃時應嚴格按照順序系統清掃，采用流動水清洗，及時清除血液和黏液，使淋巴管損傷及阻塞程度降到最低。

（3） 功能鍛煉與站立時間：長期臥床，關節僵硬和肌無力，血液流速減慢，淤滯在靜脈內，長時間保持站立位會加重下肢淋巴系統負荷，不利于淋巴液的回流，繼而增加淋巴水腫[15]。治療期間應避免長時間站立或靜臥，盡早開展規律性功能鍛煉或定時更換體位，以促進淋巴系統功能的恢復。

3.3 預防護理對策

①健康信息宣教[16-17]：護理人員根據患者文化程度、家庭背景等，結合實際情況，播放視頻影像資料，以發放健康手冊或進行一對一交流、集體講座的方式進行健康宣教，使患者了解宮頸癌的病因、發病率、當前病情程度、預后知識等。側重向患者講解放化療的作用、重要性、不良反應、注意事項以及下肢淋巴水腫的表現、危害性等，患者對疾病有更深入的了解，告知患者各項預防措施的具體方法、注意事項，多站在患者的角度給予鼓勵和支持，消除不良心理，增強其疾病自我識別與監測的主觀積極性。② 淋巴手法引流[18]：指導患者取平臥位，保持身體放松，從下肢踝關節處直到大腿根部依次按摩腿部肌肉，隨后采用靜止旋轉、環狀推進、旋轉擠壓、環形排空的手法為患者行淋巴引流，操作時注意控制力度，手法要輕柔，以免對深筋膜產生壓迫而引起淋巴管痙攣。按摩力度要有起伏期，每個部位按摩持續3 s，反復5～6次為1組，3組為1個循環。按摩根據淋巴結回流方向開展，自周圍無淋巴水腫的區域至治療患肢相關區域的淋巴結，遵循先健側后患側、先軀干后肢體、先遠心端后近心端的順序，以促進患側淋巴液淋巴通路回流，達到減輕和消除患肢水腫的作用。③皮膚護理：保持衣物柔軟、寬松，減少皮膚摩擦，保持皮膚清潔，避免皮膚出現咬傷、抓傷、割傷等相關損傷或感染現象。會陰部破損皮膚周圍使用康樂保皮膚保護粉并覆蓋水膠體敷料、繃帶包扎，定時觀察敷料浸濕情況，及時更換。密切觀察、記錄下肢皮膚顏色、皮膚瘙癢、出現皮疹、皮膚水腫程度、皮膚溫度以及下肢肌肉是否出現深壓疼痛等。④運動鍛煉：下肢淋巴水腫患者應盡早開展功能鍛煉，避免長時間站立或劇烈運動，首先協助和指導患者抬高患肢，早期可在床上開展髖關節、膝關節、踝關節、后跟滑行等被動活動和主動運動，以及主動下肢抬高訓練、跖屈和背屈運動、足踝“環轉”運動等。還可間歇性充氣加壓裝置進行輔助治療，配合腹式呼吸，穿戴如彈力襪、彈力繃帶、梯度壓力長襪、非彈性壓縮緊身褲等，隨病情緩解可循序漸進地開展快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車等運動，以促使組織液回流，達到減輕患者患肢腫脹的效果。

綜上所述，年齡、淋巴結清掃數目、早期功能鍛煉、每日站立時間為宮頸癌患者同步放化療期間發生下肢淋巴水腫的主要危險因素，護理人員應根據上述危險因素對患者進行全面評估及健康教育，提前制定針對性預防措施，盡可能降低其發生風險，促進疾病康復。