高齡胃十二指腸術后患者發(fā)生胃癱綜合征的高危因素

劉勝 李霞

術后胃癱綜合征（PGS）是胃十二指腸術后常見的早期并發(fā)癥，以胃排空障礙，非機械性腸梗阻為病理基礎，臨床表現(xiàn)為術后胃引流量多，進食后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆及惡心嘔吐，其發(fā)生率為0.47%～28.0%[1-2]。合并有貧血、低蛋白血癥、免疫力低下、高齡、糖尿病等基礎病的患者，術后易出現(xiàn)吻合口水腫、痙攣 或 輸 出 性 狹 窄，是PGS高危人群，不利于患者術后恢復與疾病愈后[3]。鑒于此，本研究采用面對面訪談、查閱病歷資料、調查問卷的研究方法，對醫(yī)院收治的胃十二指腸術后發(fā)生PGS的患者進行調查分析，探討PGS發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年8月醫(yī)院收治的108例高齡胃十二指腸手術患者，根據(jù)是否發(fā)生PGS，將48例高齡胃十二指腸術后發(fā)生PGS患者作為病例組，未發(fā)生PGS的高齡胃十二指腸術后患者60例作為對照組。納入條件：均有胃十二指腸手術指征；臨床資料完整；患者及家屬知情，并簽署知情同意書。排除條件：切除術過程中切除脾等其他臟器者；術前大量使用嗎啡、阿托品等影響平滑肌收縮者；合并心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴重感染者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。

1.2 調查內容及方法

采用面對面問卷、查閱病歷資料等方法調查，內容包括患者的性別、年齡、精神狀況、術前訪視、術前營養(yǎng)不良、胃腸吻合方式、手術時間、術中出血量、腸內營養(yǎng)開始時間、術后腸外營養(yǎng)時間、術后應用鎮(zhèn)痛泵、術后高血糖、術后腹腔并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù),單因素分析中，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的單因素分析

單因素分析結果顯示，精神狀況、術前訪視、術前營養(yǎng)不良、手術時間、術后高血糖、術后腹腔并發(fā)癥、腸內營養(yǎng)開始時間、術后腸外營養(yǎng)時間是影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的單因素分析

2.2 影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PGS作為應變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，術后高血糖、術后腹腔并發(fā)癥、腸內營養(yǎng)開始時間為影響胃十二指腸術發(fā)生PGS的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前，PGS的發(fā)生機制尚不明確，但有大量文獻報道[4-6]其誘發(fā)因素主要有：胃十二指腸手術尤其近端胃切除術，雙側迷走神經均被切斷，導致胃蠕動功能受損，幽門括約肌呈張力升高，導致胃排空功能減弱；術后胃腸抑制性交感神經系統(tǒng)被激活，直接抑制胃動力，同時，間接通過交感神經末梢釋放的兒茶酚胺阻止乙酰膽堿的釋放，從而抑制胃肌的電活動，減緩胃排空；遠端胃切除術后，胃的整體結構及迷走神經部分被破壞，胃對食物的研磨功能下降，導致胃排空延遲，發(fā)生PGS 。

本研究結果顯示，術后高血糖、術后腹腔并發(fā)癥、腸內營養(yǎng)開始時間為影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的危險因素。

（1）術后高血糖：高血糖可引起胃腸運動植物神經及自主神經病變，抑制胃動素分泌釋放，嚴重者可導致胃組織生物電節(jié)律紊亂，降低胃動力，從而延緩胃排空，引發(fā)PGS[7]。耿宏等[8]研究表明，術后合并糖尿病等基礎疾病的患者，易出現(xiàn)吻合口水腫、吻合口瘺、輸出性狹窄等致胃排空障礙性并發(fā)癥。本文研究結果顯示，術后合并高血糖的患者發(fā)生PGS的幾率是未合并高血糖患者的5.888倍，提示術后高血糖是影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的危險因素。

（2）術后腹腔并發(fā)癥：術后腹腔并發(fā)癥中存在的積液膿腫會刺激腹腔交感神經叢，增加交感神經興奮性，抑制殘胃蠕動，導致胃腸運動功能減弱及麻痹性腸梗阻[9-10]。楊曉榮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔手術后出現(xiàn)吻合口瘺、重度感染的患者發(fā)生PGS的幾率是無術后腹腔并發(fā)癥患者的45倍，與本文研究中胃十二指腸術后合并腹腔并發(fā)癥作為PGS危險因素的結論一致。

（3）腸內營養(yǎng)開始時間：研究表明，腸內營養(yǎng)開始時間越長會增加術后PGS的發(fā)生幾率，腸內營養(yǎng)制劑屬于高滲性液體，短時間內大劑量輸注會促進腸蠕動，導致腸腔滲透壓增高，破壞了胃的內在神經和植物神經正常的神經傳遞，影響了胃的平滑肌功能，使胃近端胃組織的緊張性收縮功能紊亂。此外，腸內營養(yǎng)開始時間越長，腸道運行功能越弱，導致腸內黏膜層絨毛高度及絨毛細胞增殖能力下降，腸黏膜萎縮往往越嚴重，腸絨毛萎縮會引起營養(yǎng)吸收障礙，從而引發(fā)PGS[12-14]。本文研究結果顯示，病例組腸內營養(yǎng)開始時間明顯晚于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示腸內營養(yǎng)開始時間是影響胃十二指腸術后發(fā)生PGS的危險因素。

為降低胃十二指腸術后PGS的發(fā)生率，制定如下干預措施：

（1）心理干預：手術是一種應激源，可使患者產生應激反應，影響回血血量及微循環(huán)。因此，應完善術前訪視制度，加強心理干預，通過向患者解釋手術目的、操作流程及注意事項，以消除患者緊張、焦慮等負面情緒，提高患者的手術耐受性和配合度。

（2）鼻腸管護理：采用 Y 型膠布固定法固定鼻腸管，將1根12 cm×2 cm的膠布縱形撕開2/3成“Y”型, 整端從鼻根至鼻尖貼于鼻梁上, 撕開端的 2 條膠布分別由內向外順時針和逆時針方向向下螺旋貼于胃管和鼻腸管。

（3）營養(yǎng)液輸注管理：患者取半臥位，抬高床頭15°～30°，預防液體反流和誤吸，營養(yǎng)液溫度控制在36.9～37.9 ℃，遵循營養(yǎng)液濃度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原則，初始供給量每天250～500 ml，在 5～7 d內逐步達到全量，輸注速度以20 ml/h起，根據(jù)患者耐受程度逐步加速并維持滴速在100～200 ml/h，輸注時嚴格按照無菌原則，可配合泵控制技術輔助輸注。

（4）階梯式功能鍛煉計劃：術后 6～24 h，護理人員指導患者進行深呼吸、擴胸、自助側身、床上坐立等簡單運動，端坐位10 min后協(xié)助患者下床站立5～10 min，1次/6 h。術后25 h，護理人員指導患者在床邊站立10～20 min，室外扶活動輸液架行走，每次 5～15 min， 每天3～5 次。

綜上所述，胃十二指腸術后PGS的發(fā)生是由多種因素共同作用的結果，術后高血糖、術后腹腔并發(fā)癥及腸內營養(yǎng)開始時間長是導致胃十二指腸手術患者術后發(fā)生PGS的主要危險因素，護理人員應針對上述危險因素給予針對性護理，以降低PGS的發(fā)生風險。