多感官促醒護理模式對高血壓腦出血術后昏迷患者覺醒意識及神經功能的影響

劉曉燕 劉建風 張 俠

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州450003

高血壓腦出血是因為高張性動脈硬化引起的腦小血管破裂所致顱內出血，高血壓腦出血起病快，進展迅速，致死率和病死率均較高［1］，手術是首選治療方法，而術后昏迷非常常見。因此，高血壓腦出血患者積極接受有效的治療，術后護理也非常關鍵，尤其對于術后昏迷、意識障礙的患者，護理難度較大。長期昏迷不僅加大了護理難度，還不利于患者神經功能的恢復，增加患者的致殘率和病死率［2］。研究顯示高血壓腦出血患者行顱腦手術后盡早促醒不僅可以降低致殘率和病死率，還能減少神經功能損傷。因此，高血壓腦出血術后昏迷患者進行積極有效的多感官促醒護理干預，對于縮短昏迷時間，減少神經功能損傷，改善患者預后均具有重要意義［3-4］。多感官促醒護理是指護理人員通過對昏迷患者的聽覺、嗅覺、視覺多個感官進行刺激，幫助昏迷患者蘇醒的方式［5］。為了探究多感官促醒護理模式對高血壓腦出血術后昏迷患者覺醒意識及神經功能的影響，收集鄭州大學第二附屬醫院2016-01—2018-12 收治的高血壓腦出血術后昏迷患者130 例的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學第二附屬醫院2016-01—2018-12治療的高血壓腦出血術后昏迷患者130 例，隨機分為常規護理組（n=62 例）和多感官促醒護理組（n=68 例）。常規護理組男36 例，女26例；年齡42～78（51.3±7.5）歲；高血壓史3～12（7.8±1.3）a；顱內壓≥20 mmH2O 25 例，顱內壓＜20 mmH2O 37 例；格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分：3～4 分12 例，5～6 分36 例，7～8 分14 例。多感官促醒護理組男41例，女27例；年齡44～79（52.4±8.3）歲；高血壓史5～16（8.1±1.5）a；顱內壓≥20 mmH2O 31 例，顱內壓＜20 mmH2O 37例；GCS評分：3～4分15例，5～6分37例，7～8 分16 例。常規護理組和多感官促醒護理組患者性別、年齡、高血壓病程、顱內壓、GCS評分比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經生化檢查、臨床表現、顱腦影像檢查符合高血壓性腦出血診斷標準［6］；（2）術后昏迷，且GCS≤8 分；（3）患者呼吸及循環系統均正常；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）雙側瞳孔放大且固定者；（2）合并嚴重的心腦血管基礎疾病者，如腦動脈瘤、腦部其他腫瘤、血管畸形等；（3）臨床病歷資料不全者；（4）患者家屬不配合治療者。

1.3 方法 常規護理組行常規護理，包括定時對患者皮膚及口腔進行清潔，保持患者腔道通暢，保證患者床單、被褥干凈干燥，定時翻身，預防壓瘡；護理人員定時呼喚患者，并囑咐患者家屬定時呼喚患者；護理人員和家屬定時幫助患者按摩，尤其活動患者關節，幫助患者被動運動；定時用香料等刺激患者的嗅覺。多感官促醒護理組：在常規護理基礎上再進行如下促醒：（1）語言促醒：護理人員與患有進行語言溝通，呼喚患者姓名、床號、講述疾病治療的過程等，指導患者家屬多與患者語言溝通，主要講解患者平時感興趣的話題，包括生活、家庭、工作、社會新聞中的趣事。家屬也可以用講故事、讀報紙的方式和患者交流。講述過程盡量用問答的形式，勾起患者的回憶。語言交流用積極、正面、溫柔的語氣。每次語言溝通半小時左右，2～3次/d［6］。（2）聽覺促醒：選擇輕柔、平和的鋼琴曲在早、中、晚3個時間段進行播放，每次播放15 min左右。其他時間段可以播放患者平時喜歡的音樂、新聞、電視節目等，2～3次/d，每次播放20 min 左右，通過不同的聲音刺激患者聽覺神經［7］。（3）視覺促醒：每天07∶00 和22∶00 左右進行開關燈，開燈2 min，關燈2 min，交替進行，重復10 次。每天上午、下午可以借助手電筒照射患者瞳孔，每側照射30 s，交替照射，重復5 次，可以變換手電燈光的強弱、顏色進行視覺刺激。（4）觸覺促醒：在護理人員的指導下，家屬在午睡、晚睡前用生理鹽水擦患者面部、雙手，擦拭的同時進行按摩；用軟毛牙刷輕刷患者的手心、腳心，順序為遠端到近心端，也可以對患者的其他敏感部位進行輕刷刺激，5～10 min/次，每天可多次［9］。（5）嗅覺促醒：將0.64 g香草精油與100 mL蒸餾水制成混合液，滴在紗布上，放置距頭部大約10 cm 位置，每天同一時間更換一次。此外，也可以將患者平時喜歡的健康香料制成香包放置于患者頭部附近，刺激患者嗅覺神經［10］。（6）運動促醒：在護理人員的指導下，患者家屬定時給患者翻身、扣背等被動運動，2～3 次/d，每次10 min左右。另外，患者關節的屈伸、外旋等被動運動，肌肉按摩等定時護理，2～3次/d，每次0.5 h左右［11］。

1.4 觀察指標 （1）比較2組患者昏迷情況，即采用GCS評分量［12］表進行評估，量表總分3～15分，得分越高，意識障礙程度越輕，患者越容易清醒；（2）比較2組患者的生理狀態，采用功能障礙（DFS）評分量表［13］進行評估，量表總分值0～30 分，0 分：正常；30 分：死亡，得分越高，患者生理狀態越差；（3）比較2 組患者的腦功能情況，用Grant二分類變量法［13］進行腦功能評估，異常：1分；正常：2分；分數越高，患者腦功能恢復越好；（4）比較2組患者的促醒療效，采用昏迷恢復（CRS-R）喚醒度評定量表［14］評價促醒療效，記錄患者蘇醒時間；（5）比較2組患者并發癥情況，主要包括壓瘡、便秘、下肢靜脈血栓、痙攣等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同組不同時間段比較采用單樣本t 檢驗；計數資料用例數/%表示，2 組間比較采用獨立樣本卡方檢驗，同組不同時間段比較采用單樣本卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者護理干預前后昏迷情況、生理狀態、腦功能恢復情況比較 干預前及干預1周，常規護理組和多感官促醒護理組GCS評分、DFS評分、腦功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2 周和干預4周，常規護理組和多感官促醒護理組GCS評分和腦功能評分均較干預前明顯升高，DFS 評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預2 周和干預4周，多感官促醒護理組GCS 評分和腦功能評分均較常規護理組明顯升高，DFS 評分較常規護理組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明干預2周和4周后，多感官促醒護理組昏迷情況、生理狀態、腦功能恢復情況均優于常規護理組。見表1。

表1 2組患者護理干預前后GCS評分、DFS評分、腦功能評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of GCS score，DFS score，and brain function score between the two groups before and after nursing intervention （scores，±s）

表1 2組患者護理干預前后GCS評分、DFS評分、腦功能評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of GCS score，DFS score，and brain function score between the two groups before and after nursing intervention （scores，±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與常規護理組干預2周比較，#P＜0.05；與常規護理組干預4周比較，&P＜0.05

組別常規護理組干預前干預1周干預2周干預4周多感官促醒護理組干預前干預1周干預2周干預4周n GCS評分DFS評分腦功能評分62 5.87±1.15 7.18±1.25 7.82±1.34*8.95±1.46*18.42±3.21 16.35±2.97 14.98±2.39*9.82±2.03*2.08±0.46 2.46±0.49 3.59±0.63*5.96±1.03*68 2.09±0.51 2.86±0.63 5.99±1.23*#9.72±1.48*&5.96±1.17 7.36±1.35 9.42±1.43*#10.96±2.48*&18.49±3.45 16.01±2.68 11.04±1.97*#6.25±1.32*&

2.2 2組患者平均蘇醒時間比較 多感官促醒護理組蘇醒時間為（19.89±1.96）d，常規護理組蘇醒時間為（29.08±2.87）d，多感官促醒護理組蘇醒時間明顯短于常規護理組，差異有統計學意義（t= 21.117，P＜0.05）。見圖1。

2.3 2組患者并發癥發生情況比較 常規護理組患者中發生2例壓瘡，4例便秘，2例下肢靜脈血栓，3例肢體痙攣，并發癥發生率為17.7%；多感官促醒護理組患者中發生1 例壓瘡，2 例便秘，無下肢靜脈血栓和肢體痙攣發生，并發癥發生率為4.4%，多感官促醒護理組并發癥發生率明顯低于常規護理組，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

圖1 2組患者平均蘇醒時間比較Figure 1 Comparison of the average recovery time of patients in the two groups

3 討論

隨著人們生活水平提高，高血壓人群逐漸增多，嚴重威脅人們的身心健康。長期處于高血壓狀態下，可使人們心、肝、腦、腎等器官發生功能性和器質性改變，高血壓腦出血是腦血管常見疾病，腦出血壓迫患者腦神經，導致患者出現頭暈、頭蒙、頭痛等癥狀［15-16］。術后昏迷是高血壓腦出血常見的并發癥。高血壓腦出血的主要原因是由于血壓升高，腦組織供氧不足，腦組織長期處于缺氧缺血的狀態，還伴發水腫，最終導致腦組織和腦部細胞凋亡、壞死，完全凋亡、壞死的腦細胞和腦組織不可逆轉，但有一部分沒有完全凋亡和壞死的腦部細胞神經元，如果及時接受有效的治療，可刺激受傷的神經元和腦組織細胞再生，修復腦損傷。

表2 2組患者并發癥發生率比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups ［n（%）］

常規護理是護理人員通過日常觀察，關注病情，按照醫生醫囑讓患者服用營養神經元再生的藥物［17-20］，被動等待昏迷患者蘇醒，除了藥物支持，憑借患者的意志蘇醒。多感官促醒干預主要通過語言、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運動等多元化方式，刺激患者組織細胞和神經元再生，重建神經傳導通路，恢復患者腦邊緣和腦干的網狀結構系統，最終達到修復、重建和激活損傷的腦組織和腦細胞，恢復各種組織和細胞的功能，恢復乙酰膽堿的合成和分泌功能，加強交感神經的張力，促使患者蘇醒。通過全方位多種聯合促醒措施可全面有效地重建腦組織側枝血液循環，改善出血的病灶位置的代償作用，減輕腦水腫對神經的壓迫，促使腦功恢復，促進患者蘇醒［21-28］。多感官促醒還可以促進大腦皮質自我抑制的清除，恢復腦組織和腦細胞供養、供血能力，增強患者蘇醒的動力［29-33］。另外，多感官促醒中幫助患者被動運動關節，按摩肌肉，可以促進患者身體的血液循環，減少患者壓瘡、下肢靜脈血栓、便秘及感染的發生，還可以避免由于長時間的昏迷導致的肌肉萎縮［34-36］。

本研究依據GCS量表、DFS量表、Grant二分類變量法、CRS-R 喚醒度評定量表判斷2 組患者蘇醒及腦功能恢復情況，闡述多感官促醒干預護理較常規護理的優勢，結果顯示，干預前及干預1周，常規護理組和多感官促醒護理組GCS評分、DFS評分、腦功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2 周和干預4周，常規護理組和多感官促醒護理組GCS評分和腦功能評分均較干預前明顯升高，DFS 評分明顯降低（P＜0.05）；干預2周和干預4周，多感官促醒護理組GCS評分和腦功能評分均較常規護理組明顯升高，DFS評分較常規護理組明顯降低（P＜0.05），說明干預2 周和4 周后，多感官促醒護理組昏迷情況、生理狀態、腦功能恢復情況均較常規護理組好。多感官促醒護理組平均蘇醒時間明顯短于常規護理組，（P＜0.05），且多感官促醒護理組并發癥發生率明顯低于常規護理組（P＜0.05）。

多感官促醒護理干預通過聽覺、嗅覺、視覺、觸覺等多重感官刺激，促進高血壓腦出血術后昏迷患者腦神經功能恢復，盡快蘇醒，降低并發癥發生率，且該方法簡單易行，值得臨床推廣。