大骨窗開顱對不同分型顳葉腦挫裂傷手術患者預后的影響

陳 軒 姚宏偉 李 冰 李齊印 劉永生

商丘市第一人民醫院，河南 商丘476100

隨著經濟的快速發展，每年因車禍、高空墜落、爆炸等事故造成的腦挫傷發生率逐年升高［1-3］。顳葉腦挫裂傷是臨床常見的腦挫傷疾病，主要因外部重力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織受損，多為重型顱腦創傷，若處理不慎，可能因錯失手術時機或手術方式不當帶來嚴重后果，具有高致殘率和高病死率的特點［4-5］。目前關于顳葉腦挫裂傷的病理生理機制尚不明確，臨床分型簡單且治療方案單一，導致很難達到個體化治療。此外，在顱腦損傷發生后的急性期，由于外部重力導致腦組織水腫及顱內出血，引起顱內容物體積急劇增加，超出腦組織自身的代償能力，最終導致顱內壓增高［6］。研究［7］顯示80%的顱腦損傷患者死于難治性的顱內壓升高。因此，如何有效降低顱內壓對于顱腦損傷急性期的治療具有十分重要的臨床意義。大骨窗開顱術以其去骨瓣足夠大、增加顱內代償容積、充分降低顱內壓并能同時清除額葉和顳葉水腫而得到神經外科專家的認可，臨床上主要用于重型顱腦損傷的治療［8-9］。目前國內外采用大骨窗開顱術治療顳葉腦挫傷取得良好的臨床效果，降低患者的致殘率和病死率［10-11］。商丘市第一人民醫院自2013年對不同分型顳葉腦挫傷患者采用大骨窗開顱術，本文分析其效果及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對商丘市第一人民醫院2013-01—2019-08收治的51例外傷性顳葉腦挫裂傷患者的臨床資料進行回顧性分析，傷后頭顱CT 平掃證實為顳葉區域的腦挫裂傷。根據臨床表現和CT 影像表現分為3 型，Ⅰ型：挫裂傷腦組織沿巖骨脊縱深發展，多伴巖骨骨折；Ⅱ型：挫裂傷腦組織沿顳鱗前后發展，可伴顳鱗面骨折；Ⅲ型：顳葉后部腦挫裂傷、腦內小血腫及局部硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹。Ⅰ型19例，男15例，女4例；年齡18～70（37.45±14.51）歲；Ⅱ型23 例，男17 例，女6 例；年齡17～72（38.15±15.23）歲；Ⅲ型9 例，男7 例，女2 例；年齡19～73（38.41±13.57）歲。入院時3 型患者均無明顯面癱癥狀。3 型患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究患者或家屬知曉研究內容，并自愿簽署知情同意書。本研究獲得院倫理委員會的審核同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合顳葉腦挫裂傷的診斷標準［12］；經臨床表現和CT影像表現確診為顳葉腦挫裂傷；無其他創傷性疾病；受傷至手術時間＜12 h。排除標準：伴嚴重肝腎功能不全者；伴感染及凝血功能障礙者；有精神發病史者；伴嚴重高血壓、糖尿病和心功能不全者；伴嚴重腦水腫者。

1.3 方法 患者開顱前行常規檢查及急救措施，術前行全麻并進行氣管插管。手術操作步驟：患者取側臥體位，頭低15°，以采取更低的大骨瓣開顱（圖1），皮瓣翻向耳前。頭皮切口從顴弓向上到上緣耳屏前1 cm，繞過耳郭和頂結節后距中線旁3 cm向前一直至發鬢邊緣，大骨瓣皮瓣呈“？”。骨窗下緣在顴弓上緣，前緣在眉弓上緣，其余部分至皮瓣邊緣，形成的骨窗范圍約10 cm×15 cm。硬膜呈放射狀剪開至骨窗邊緣。術區解除Labbe靜脈和靜脈竇的壓迫，防止腦疝，Labbe 靜脈顳面段損傷且合并腦內血腫，先止血，再用明膠海綿包裹和鋪墊，防止靜脈扯斷，然后清除血腫及挫裂傷以減壓，避免抬起顳葉造成Labbe 靜脈再次損傷。腦腫脹嚴重者作去骨瓣處理。關顱時采用逐層縫合的方式，注意保護硬膜的生理功能完整性，不可開放硬膜，也不可原位縫合硬膜。所有患者術區均留置引流管減輕顱內張力和減少術后腦脊液漏，從顳肌較厚部分潛行置入。術后轉入NICU病房綜合救治。

圖1 貼近顱底的骨瓣切口Figure 1 Bone flap incision close to the skull base

1.4 觀察指標

1.4.1 不同分型患者圍術期指標及住院時間：記錄手術時間及術中出血量，術后統計患者住院時間。

1.4.2 挫裂傷腦組織清除及彌漫性腦腫脹緩解情況：術后24 h內復查頭顱CT，觀察所有患者挫裂傷腦組織清除及彌漫性腦腫脹緩解情況。

1.4.3 采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價預后情況：隨診6 個月，采用GOS 評價不同分型預后情況。5 分：恢復良好，可以正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分：輕度殘疾，能在保護下工作，可以獨立生活；3 分：重度殘疾，處于清醒狀態，日常生活需要他人照料；2 分：植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 分：死亡。以重殘、植物生存、死亡為預后不佳，輕度殘疾和恢復良好患者為預后良好，預后良好率=預后良好例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 27.0 統計學軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗；組內兩兩樣本計量資料比較采用配對t檢驗；重復計量資料比較采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前與術后腦部CT影像學表現 術前進行CT影像學檢查顯示，Ⅰ型：挫裂傷腦組織沿巖骨脊縱深發展，多伴巖骨骨折（圖2a、b）；Ⅱ型：挫裂傷腦組織沿顳鱗前后發展，可伴顳鱗面骨折（圖2c）；Ⅲ型：顳葉后部腦挫裂傷、腦內小血腫及局部硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹（圖2d）。術后進行CT 影像學檢查結果顯示顱內挫裂傷組織清除，血腫消失（圖3a、b）。

圖2 術前CT影像學表現，A，B為Ⅰ型，C為Ⅱ型，D為Ⅲ型Figure 2 CT imaging findings before operation，A and B are type Ⅰ，C is type Ⅱ，D is type Ⅲ

2.2 不同分型患者手術相關指標及術后恢復指標比較 Ⅰ型手術時間及術后住院時間短于Ⅱ型、Ⅲ型，術中出血量少于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），Ⅱ型手術時間及術后住院時間短于Ⅲ型，術中出血量少于Ⅲ型（P＜0.05）。見表1。

2.3 腦組織清除及彌漫性腦腫脹緩解情況 術后24 h 內復查頭顱CT，不同分型挫裂傷腦組織均清除及彌漫性腦腫脹均得到緩解。

2.4 GOS 評分 隨診6 個月，GOS 評分顯示，5 分（良好，能工作、學習）14例，4分（中殘，生活能自理）28 例，3 分（重殘，需要他人照顧）5 例，2 分（植物生存，長期昏迷）3 例，1 分（死亡）1 例，預后良好率82.35%。

3 討論

圖3 術后CT影像學檢查 A：顱內挫裂傷組織清除；B：血腫消失Figure 3 Postoperative CT imaging examination. A：removal of intracranial contusion and laceration；B：disappearance of hematoma

表1 不同分型患者手術相關指標及術后恢復指標比較 （±s）Table 1 Comparison of operation-related indexes and postoperative recovery indexes of patients with different types （±s）

表1 不同分型患者手術相關指標及術后恢復指標比較 （±s）Table 1 Comparison of operation-related indexes and postoperative recovery indexes of patients with different types （±s）

注：與Ⅰ型比較，#P＜0.05；與Ⅱ型比較，aP＜0.05

項目手術時間（h）術中出血量（mL）術后住院時間（d）Ⅰ型（n=19）4.01±0.76 610.75±85.34 19.45±3.98Ⅱ型（n=23）4.58±0.65#671.34±92.56#25.31±4.32#Ⅲ型（n=9）5.13±0.71#a 745.87±80.45#a 30.12±3.87#a F值3.983 3.568 10.856 P值＜0.05＜0.05＜0.05

顳葉腦挫傷多是由直接暴力損傷、對沖傷或剪切傷等所致，屬于重型顱腦損傷［13-14］，臨床表現為意識障礙、持續劇烈頭痛、失語、感覺障礙等癥狀。顳葉腦挫傷后，由于外力導致腦部血管破裂，并在短時間內產生血管源性腦水腫，導致脊液循環障礙、腦血液循環障礙、腦水腫等，進而發展為顱內高壓［15-18］。腦組織因血液供應被阻斷，而發生缺血、缺氧壞死［19-20］。顳葉腦挫裂傷，因距離腦干較近，壓力直接傳遞至腦干而危及生命，壓迫靜脈竇回流系統，表現為彌漫性腦腫脹，多行急診開顱手術治療［21］。

大骨窗開顱術采用以巖骨脊為中心的更低位大骨瓣開顱，后界達星點，能暴露前至顳極，后至枕葉底面區域，拓寬手術視野，有利于病灶的清除以及手術的操作，尤其是能顯露Labbe 靜脈的全程，實現對Labbe靜脈的減壓及竇性結構的保護［22-23］。研究［24-25］表明，大骨窗開顱術減壓徹底，側后方的顱腔減壓空間增加，從而使腦干中軸部的顱內壓得到緩解，在腦挫裂傷病人中具有較好的效果。本研究中將顳葉腦挫裂傷分為3型，根據患者的損傷范圍以及嚴重程度選擇大骨窗開顱術的骨窗面積范圍，以減少手術過程中因骨窗面積大小造成的二次損傷。對于Ⅰ型腦挫裂傷，主要于軟腦膜下清除壞死腦組織，保護環池內及顱底穿質、腦神經等，此方法出血量少，有利于術后恢復，減少住院時間［26］。本研究中Ⅰ型患者術中出血量明顯低于Ⅱ型、Ⅲ型；另外，Ⅰ型可見巖骨脊硬腦膜撕裂甚至殘缺，暴露出寬闊的骨折線，用碎骨屑填充骨縫，以硬腦膜補片或顳肌筋膜貼合顱底，醫用膠粘合，并與腦凸面之硬腦膜嚴密縫合，作一期顱底重建。Ⅱ型腦挫裂傷，切除范圍常包括顳極腦組織，側裂靜脈匯入蝶頂竇的橋靜脈盡量保留，辨認Labbe 靜脈損傷程度，Labbe 靜脈位于大腦表面粗大的引流靜脈，血管壁薄，缺乏平滑肌和彈力纖維，容易遭受挫傷裂傷甚至斷裂，導致靜脈性淤血性腦水腫、腦腫脹及遲發型腦內血腫、腦梗死等［27］。Labbe靜脈損傷類型可分為顳面段、顳下段和靜脈竇附著點等部位的損傷［28-29］。根據患者Labbe 靜脈損傷情況采取應對措施，有利于保護腦組織，如對伴顳面段損傷者，用明膠海綿和止血紗布貼敷；合并腦內血腫者，先清除血腫及挫裂傷以減壓，后用明膠海綿包裹和鋪墊，防止靜脈扯斷；對伴顳下段損傷者，手術過程中避免抬起顳葉，因顳葉被抬起后會導致靜脈張力增加，從而造成Labbe靜脈的再次損傷［30］。如果靜脈竇附著點出血，用明膠海綿貼敷壓迫，不能止血者，取顳肌或自體筋膜包裹，用生物膠粘合，切忌不能用電凝處理，否則會使破口越來越大［31］，更不能過度騷擾附著點的血腫；在Labbe靜脈完全損傷的情況下，對巖上竇巖下竇的保護顯得格外重要，如果三者同時損傷閉塞，后果可能是致命的。靜脈血管壁薄，伸縮性小，很難做再植手術或搭橋手術，但也有人建議對直徑＞3 mm的血管進行吻合術。此外，因Ⅱ型多伴顳骨鱗部骨折，常需要去骨瓣處理。Ⅲ型腦挫裂傷，重點要清除壓迫橫竇-乙狀竇的挫裂傷腦組織和血腫，先剪開顱底側硬腦膜2～3 cm，吸除巖骨后面的血腫，解除對乙狀竇的壓迫，能有效緩解或避免術中腦腫脹及腦膨出，然后再擴大硬腦膜切口探查。如果有大量的靜脈血從枕葉表面涌出，多是匯入橫竇的橋靜脈損傷所致，進一步顯露困難，可沿橫竇走形方向填鋪明膠海綿。既往研究［32-33］表明，大骨窗開顱術對顳葉腦挫裂傷有良好的臨床療效。而本研究中隨著分型的增加，手術時間、術后住院時間隨之延長，術中出血量隨之增加，主要由于分型程度越高，患者損傷越嚴重，手術操作難度大，因此手術用時及術后恢復時間長，出血量多。術后24 h 內復查頭顱CT，不同分型挫裂傷腦組織均清除及彌漫性腦腫脹均得到緩解。術后隨診，GOS 評分顯示預后良好率82.35%，說明以大骨窗開顱治療不同分型顳葉腦挫裂傷手術中的效果好、預后佳。對顳葉腦挫傷進行分型，根據病情情況選擇大骨窗開顱術具有顯著的臨床療效。