神經功能缺損評分與高血壓腦出血老年患者心臟事件的關系

胡 洋 王紹謙 王麗萍

開封市人民醫院，河南 開封475002

目前高血壓已成為嚴重威脅民眾健康的慢性非傳染疾病之一，有高發病、高致殘、高致死的特點［1-2］，但高血壓患者的控制率卻低于預期。高血壓的主要危害在于其造成機體多個重要器官的損害，心腦血管疾病是高血壓的并發癥之一，且是其死亡的主要原因［3-4］。高血壓腦出血是由于血壓長期升高造成血管病理性改變，如玻璃樣變或纖維樣變［5-6］，血管壁彈性減弱后不僅容易破裂且易局限擴張形成動脈瘤，當情緒激動或過度勞累時，血壓劇烈升高進而發生破裂出血的自發性腦血管疾病，主要好發于基底節區，其次為腦葉、丘腦、腦橋等部位［7-8］。高血壓腦出血發生后不僅疾病本身危及生命，且容易并發其他器官的異常改變。研究發現我國高血壓引起的腦出血占所有腦血管疾病的1/3，其中60.0%的患者可出現心電圖的異常改變，且心肌酶普遍升高［9-10］。

神經功能缺損評分（NIHSS 評分）是臨床上評價腦血管疾病引起神經功能損傷的主要評估手段，不僅可以反映患者嚴重程度，且可以動態觀察病情變化及進行預后評估。目前認為應激反應、腦心綜合征（CCS）等可能是腦出血后心臟事件發生的機制［11-12］，但具體機制尚不明確。研究［13-14］發現，多種腦血管疾病，特別是急性腦出血、蛛網膜下腔出血常引起心肌缺血、惡性心律失常及心力衰竭，或者上述心臟異常伴腦血管疾病同時出現，而隨著腦血管疾病的逐漸好轉，心臟相應的癥狀及心電圖的異常改變均隨之好轉，甚至消失，臨床上一般將此現象稱為CCS。一般而言，這種情況在高血壓、糖尿病的老年患者中發生率相對較高，但目前CCS 的發病機制亦有多種學說，如迷走神經功能異常、下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統、神經-體液紊亂等［15-16］；此外，應激反應同樣可能參與了CCS的發生，如兒茶酚胺由于腦出血的應激反應會分泌增加，升高的兒茶酚胺可直接作用于心肌細胞及冠狀動脈，進而造成心肌損傷及冠狀動脈痙攣收縮，導致心肌缺血等心臟事件［17-18］。

高血壓腦出血后NIHSS評分是否與心臟事件相關目前研究尚少，本研究探討NIHSS 評分與高血壓腦出血老年患者心臟事件的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018-01—2019-06 開封市人民醫院收治的90例高血壓腦出血老年患者為研究對象，男53例，女37例，年齡60～83（67.98±3.65）歲，高血壓病程3～14（7.12±2.64）a。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡＞60 歲；（2）均為首次頭顱CT 確診為腦出血，發病24 h 內；（3）符合高血壓腦出血診斷標準［19］；（4）自愿簽署知情同意書者。排除標準：（1）年齡＜60 歲者；（2）既往確診發生心臟不良事件者；（3）隨訪期間出現不能繼續完成本研究的其他不良事件者；（4）精神異常或認知功能異常者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）肝腎功能不全者；（7）結締組織病患者。

1.3 方法 所有患者納入本研究后根據病情給予相應的脫水降顱壓、保護腦細胞、營養神經及對癥支持治療措施，必要時止血治療。

1.3.1 心臟不良事件：①急性冠脈綜合征：穩定或不穩定性心絞痛、急性心肌梗死；②有癥狀的心律失常：心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、心室顫動等；③心臟驟停；④急性心力衰竭：急性左心衰竭、急性右心衰竭；⑤因心臟事件引起的死亡。

1.3.2 觀察指標：性別、糖尿病、高血脂、吸煙史、飲酒史、腦出血部位（腦干、基底節、丘腦、小腦、腦葉）、NIHSS評分、年齡、高血壓病程、BMI、腦出血量、收縮壓、舒張壓、B型利鈉肽（BNP）、肌酸激酶（CK）、肌鈣蛋白T（cTnT）、同型半胱氨酸。NIHSS 評分：所有患者入院時及入院后24 h、48 h、72 h、7 d采用NIHSS評分進行神經功能缺損評價，評分總分0～42 分，分數越高，神經受損越嚴重：≤4分為輕度卒中或小卒中；5～15分為中度卒中；＞15分為重度卒中。比較2組患者臨床特征的差異，同時分析NIHSS 評分與心臟事件發生的相關性，并采用ROC 曲線分析NIHSS 評分對發生不良心臟事件的預測價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件包處理數據。采用（±s）表示正態分布且方差齊的計量資料，行t 檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney 檢驗。重復測量數據采用方差分析，采用ROC曲線分析預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果 90 例高血壓腦出血老年患者中26例（28.9%）發生心臟不良事件（發生組），其中急性冠脈綜合征12 例（13.3%），有癥狀的心律失常4 例（4.4%），心臟驟停1 例（1.1%），急性心力衰竭8 例（8.9%），死亡1 例（1.1%）；64 例（71.1%）未發生心臟不良事件（未發生組）。

2.2 2 組臨床資料比較 2組年齡、出血部位、腦出血量、BNP、CK、cTnT 水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸模型分析 高齡、NIHSS評分高、腦出血部位（基底節、丘腦）、腦出血量多、CK水平高是高血壓腦出血老年患者發生心臟事件的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 2組基本資料比較Table 1 Basic information composition

表2 多因素Logistic回歸模型Table 2 Multivariate Logistic regression model

2.4 2組患者不同時間段NIHSS評分比較 入院后2 組NIHSS 評分均逐漸升高，入院后48 h 達最高峰，發生組持續至入院后72 h，入院后7 d NIHSS評分降低（P＜0.05）；未發生組入院后72 h 明顯降低（P＜0.05）。從入院時到入院后7 d，發生組NIHSS評分均高于未發生組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者不同時間段NIHSS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients in different time periods （scores，±s）

表3 2組患者不同時間段NIHSS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients in different time periods （scores，±s）

組別發生組未發生組F值n 26 64入院時9.28±2.12 8.13±2.01入院后24 h 12.11±2.59 9.18±2.71入院后48 h 17.41±3.07 9.56±2.35入院后72 h 17.11±3.15 8.57±2.74入院后7 d 15.43±3.04 7.54±2.33 P值F 組間=24.654 F 時間=138.176 F 組間×時間=40.877 P 組間＜0.05 P 時間＜0.05 P 組間×時間＜0.05

2.5 不同NIHSS評分心臟事件情況比較 不同NI?HSS評分心臟事件總發生情況及急性冠脈綜合征發生情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩兩比較：＞15 分者心臟事件總發生率及急性冠脈綜合征發生率高于≤4分者（P＜0.05）；＞15分者急性冠脈綜合征發生率高于5～15分者（P＜0.05）。見表4。

表4 不同NIHSS評分心臟事件情況比較［n（%）］Table 4 Comparison of cardiac events with different NIHSS scores ［n（%）］

2.6 不同指標對高血壓腦出血老年患者發生不良心臟事件的預測價值 入院后48 h NIHSS評分的AUC面積＞0.7，靈敏度、特異度分別為81.6%、84.2%，高于各項指標其他時間段靈敏度、特異度（P＜0.05）。見表5、圖1。

3 討論

目前我國原發性腦出血中70%以上的患者合并高血壓，長期高血壓容易引起顱內小動脈病變，同時由于腦動脈壁中層肌細胞較為薄弱，外膜結締組織少且缺乏外彈力層，因此腦出血風險明顯增加［20-21］。解剖學上豆紋動脈等穿動脈多是與大腦中動脈呈直角分出，因此更容易受到高血壓患者的高壓血流沖擊而破裂出血［22-23］。本研究發現基底節及丘腦出血比例高于其他部位，符合顱內血管解剖。

本研究90 例高血壓腦出血老年患者26 例發生心臟不良事件，提示高血壓腦出血可引起心臟的異常。進一步分析發現，高齡、NIHSS 評分高、腦出血部位（基底節、丘腦）、腦出血量多、CK水平高是高血壓腦出血老年患者發生心臟事件的獨立危險因素，提示多種因素可增加腦出血后心臟事件風險。分析認為腦出血對機體的刺激可以引起全身一系列的應激反應，心臟作為機體重要器官，首先會受到應激反應的影響［24-25］；老年患者由于年齡增加，心臟功能隨之降低，因此部分患者可能不能耐受應激反應而功能異常，出現不同程度缺血事件或心律失常［26-28］。此外，機體應激反應同樣可以引起機體內分泌紊亂及內環境不穩定，CK 是機體能力代謝過程中的代謝酶，腦出血后可刺激腦組織分泌CK 增加，同時損傷的腦細胞使大量的CK 釋放并通過血腦屏障［29-31］，進而血液中CK 水平明顯升高。研究［32-33］發現，出血量越大，越容易壓迫腦中央部位，NIHSS 評分越高，病情可能相對越嚴重，且越容易影響自主神經，引起交感、副交感神經功能失衡；而心臟傳導系統及心房、心室肌活動與交感神經興奮密切相關［34-36］。因此高血壓腦出血后NIHSS 評分高、腦出血量多會增加心臟事件發生風險。

表5 不同指標對高血壓腦出血老年患者發生不良心臟事件的預測價值Table 5 The predictive value of different indicators for the occurrence of adverse cardiac events in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage

圖1 不同指標對高血壓腦出血老年患者不良心臟事件發生的ROC曲線Figure 1 ROC curve of different indicators for adverse cardiac events in elderly patients with hypertensive cere?bral hemorrhage

臨床上腦出血后48 h是水腫高峰期，也是神經功能缺損最嚴重時間段，因此入院后48 h左右NIHSS評分同樣達到高峰［37-39］。本研究發現心臟事件發生組患者神經功能缺損高峰維持時間更久，且從發病開始即較未發生組神經功能缺損嚴重，進一步證實隨著NIHSS評分的增高，心臟事件發生風險隨之增高。

本研究發現NIHSS評分高者更容易出現心臟事件，分析原因為丘腦、基底節區、腦干等部位出血患者NIHSS 評分相對較高，而丘腦、基底節區、腦干與自主神經有廣泛聯系［40-42］，損傷后容易降低對自主神經的抑制作用，進而影響心臟活動［43-45］。本研究顯示心臟事件發生患者丘腦、基底節區、腦干部位出血比例更高與腦部的解剖及功能相關。目前臨床ROC曲線研究中，AUC面積是首要參考指標，其中AUC＞0.7提示有一定的預測，＞0.85提示預測價值較高。本研究發現入院后48 h NIHSS 評分的AUC 面積＞0.7，靈敏度、特異度分別為81.6%、84.2%，提示入院后48 h NIHSS 評分＞15.67 分時對高血壓腦出血發生心臟事件有一定預測價值。