缺血性腦卒中急性期降壓治療對預后的影響

劉 穎 吳麗娥 郭 霞 張 佳 宋瑞琦 武俊平 賈 璐 張曉芳 雍 雯

包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭014010

腦卒中是一種具有較高的患病率、致殘率和致死率且嚴重危害居民身心健康的重大疾病。目前在世界范圍內腦卒中位居第二死因，而在我國位于第一大死因［1-11］，卒中終生風險高達39.3%，表明每5位死亡患者中至少1 人死于卒中［12］。缺血性腦卒中占腦卒中的2/3，如何防治是影響國計民生的重大問題。急性缺血性卒中是最常見的類型，占腦卒中的69.6%～70.8%，且發病率呈逐年上升趨勢［4，12-15］。缺血性腦卒中急性期，無論既往是否有高血壓史，由于神經內分泌系統的激活、顱內壓的升高及腦血流調節的紊亂等常導致血壓升高，存在這種情況的患者高達75%［16-19］。目前有關腦卒中急性期血壓調控的研究較多，但具體在腦卒中急性期是否降壓、何時啟動降壓、血壓調控范圍多少尚無定論，既有支持的，也有反對的，還有中性結果的。各國指南推薦意見也不統一。2015 年韓國的纈沙坦試驗（VENTURE）［20］顯示，纈沙坦在早期進行抗血壓治療不僅不能降低癥狀發生后90 d 殘疾和死亡的風險，而且使早期神經功能惡化，此試驗提前終止。2014 年進行的中國急性缺血性卒中抗高血壓試驗（CATIS）［21］研究顯示，在急性缺血性腦卒中患者中，24 h 內啟動降壓治療與未進行降壓治療相比，在治療14 d、出院時以及癥狀發生后3 個月并未降低嚴重殘疾和死亡的風險。后續發表的CATIS亞組分析顯示，對于急性缺血性卒中和既往有高血壓史的患者，早期降壓在3 個月預后良好，可以有效起到抗高血壓的二級預防作用。在急性缺血性卒中發病24～48 h 給予降血壓治療可以使患者3 個月的預后受益［21-24］。2015年英國一氧化氮對卒中的療效（ENOS）研究［25］顯示，硝酸甘油組在90 d 測量（認知、生活質量或情緒等）以及發生不良事件風險沒有差異。本文探討缺血性腦卒中急性期的血壓管理，比較早期降壓與晚期降壓對預后的影響，明確缺血性腦卒中急性期是否可以降壓以及保持何種降壓水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018-10—2020-08包頭醫學院第一附屬醫院神經內科急性腦梗死合并血壓升高的54 例患者為研究對象。腦梗死診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］。納入標準：（1）年齡≥40歲；（2）經CT或MRI確診；（3）發病時間24～48 h；（4）收縮壓140～200 mmHg。排除標準：（1）有靜脈溶栓或機械取栓治療史；（2）雙側或病灶側顱內動脈狹窄≥70%；（3）NIHSS 評分≥21 分的嚴重腦卒中或格拉斯哥昏迷評分＜8 分；（4）近3 個月有心肌梗死、不穩定心絞痛病史；（5）既往有房顫、主動脈夾層、難治性高血壓病史，中重度殘疾（mRS 評分3～5分）；（6）合并嚴重心、肝、腎衰竭；（7）妊娠。

1.2 研究方法 54例患者停服降壓藥，隨機分為早期降壓組和延遲降壓組，早期組發病24～48 h 內降壓，24 h 內收縮壓下降10%～20%，延遲組發病第8天降壓。血壓控制在收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。除降壓外，2 組其余治療均根據AHA/ASA及中國急性缺血性腦卒中診治指南進行。收集患者一般資料、既往病史、個人史、用藥史，記錄入院時、14 d 和30 d NIHSS 評分，以及30 d、90 d mRS 評分。2組一般資料比較見表1。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計量資料呈正態分布采用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態采用中位數（四分位數表示），用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，若雙側P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組14 d、30 d NIHSS評分比較 2組于發病后14 d、30 d NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2 組預后情況比較 2 組預后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

表2 2組14 d、30 d NIHSS評分及30 d、90 d mRS評分比較 ［M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of 14d NIHSS，30d NIHSS and 30d mRS，90d mRS ［M（Q1，Q3）］

表3 2組預后情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of prognosis between the two groups ［n（%）］

3 討論

缺血性腦卒中是腦卒中最常見的一種類型，其住院患者發病后3 個月病死率9%～9.6%，1 a 致殘/致死率33.3%～33.8%［13，26］。高血壓是腦卒中最重要且可調控的獨立危險因素，也是腦卒中復發、冠心病、心衰等發生的危險因素。研究表明高血壓與腦卒中的不良預后密切相關［4，11-12，27-39］，因此缺血性腦卒中急性期的血壓調控尤為重要，如何在缺血性腦卒中急性期調控血壓，直接影響患者的預后。

近年來血壓與急性缺血性腦卒中的關系受到廣泛關注，有關腦卒中急性期血壓調控的研究較多，但就目前的研究結果來看尚無定論。據統計支持降壓的有2003 年坎地沙坦治療中風試驗（ACCESS）以及2009 年一項隨機對照試驗，卒中后立即控制高血壓和低血壓（CHHIPS）結果顯示早期降壓是安全的［40］，降壓治療不會使早期神經功能的惡化增加，且降壓組與安慰劑組在預后的病死率與血管事件發生率明顯降低。反對降壓的有1994年的尼莫地平靜脈注射治療急性卒中試驗（INWES）、尼莫地平安慰劑對照試驗以及2001 年的尼莫地平試驗（VENUS），結果表明尼莫地平組對缺血性腦卒中預后沒有改善作用，反而延遲。2011年北歐斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗（SCAST）以及2015 年韓國的纈沙坦試驗（VENTURE）分析結果顯示降壓治療沒有證據表明有益處。中性結果的有2007 年EVESON 等研究、2009 年PRoFESS 研究、2010 年英國持續或停止卒中后抗高血壓協同研究（COSSACS）、2014 年中國急性缺血性卒中抗高血壓試驗（CATIS）以及2015年英國一氧化氮對卒中的療效（ENOS）。

本研究將患者隨機分為早期降壓組（發病24～48 h 內降壓）和晚期降壓組（發病第8 天開始降壓），結果顯示急性缺血性腦卒中患者早期（24～48 h）啟動降壓和晚期降壓（發病7 d 后）相比，發病后14 d、30 d對神經功能缺損改善無差別，在發病后30 d、90 d 對神經功能恢復及預后無差別，提示缺血性腦卒中急性期降壓可能不獲益，早期降壓和晚期降壓對預后影響無差異。在缺血性腦卒中的一級和二級預防中，現有的循證醫學表明降壓治療可以有效降低缺血性腦卒中復發風險。需要注意的是，降壓幅度過大會降低顱腦的血流灌注，加重腦缺血嚴重程度［11，41］，具體在腦卒中急性期是否降壓、何時啟動降壓、血壓調控范圍多少尚無定論。美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）缺血性卒中早期管理指南建議，收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg才給予降壓。發病24 h 內血壓降低15%可能是合理的［42］。

對于缺血性腦卒中急性期血壓升高的患者，是否需要降壓以及何時進行降壓，醫生應根據個體化進行治療，如患者年齡、梗死面積、腦梗死類型等綜合分析。本研究首先未納入血壓≥200 mmHg 的患者，納入患者NIHSS評分偏低，未納入NIHSS評分≥21或格拉斯哥昏迷評分＜8分的重癥腦卒中患者，所以本次研究結果不適用于此類患者。由于本研究樣本數量較小，且隨訪時間略短，未進行遠期預后分析，未分析患者梗死面積、位置以及腦梗死類型，結果仍需進一步多中心、隨機試驗進行驗證。