椅旁四面體定位技術制作導板拆除纖維樁1例及文獻復習

張威龍， 吳婉淇， 廖珊華， 鄒俊斌， 詹栩錚， 林捷

福建醫科大學附屬口腔醫院特診科，福建 福州（350002）

纖維樁在臨床上已被廣泛應用于口腔修復科，其具有粘接性能好、與牙體力學性能相近等優點；但在發生折斷或根管治療需要進行拆除時，這些優點也成為操作的障礙。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）和三維打印導板技術的導板在口腔臨床上的應用已經十分廣泛，目前多用于種植和外科領域［1?3］，其應用于拆除纖維樁的報道較少［4］。數字化導板制作耗時較長，需要專用的三維打印設備，且多數不能椅旁完成，影響了其推廣和普及。

本文報道使用四面體定位技術，制作纖維樁拆除導板，對1 例上頜側切牙進行治療并進行文獻復習，為臨床CBCT 及三維打印導板技術應用于纖維樁拆除提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，女性，35 歲。主訴左上前牙腫痛1 周就診。患者2 年前左上前牙因“蛀牙”在外院治療并修復，近1 周腫痛不適，今來本院要求治療。否認心血管、糖尿病等系統性疾病病史，否認傳染病病史及過敏史。檢查：左上頜側切牙見冠修復體，叩痛（+），松動Ⅰ°，根尖區捫痛，未見瘺管。影像學檢查：左上頜側切牙根尖周見6 mm×7 mm 低密度透射影像，根充影像嚴密性差，欠填2 mm，根管中上段影像密度較低，判斷為纖維樁修復。鄰牙未見明顯松動，咬合關系正常。臨床診斷：左上頜側切牙慢性根尖周炎急性發作。

治療計劃：擬拆除左上頜側切牙冠修復體，在導板引導下拆除纖維樁后行左上頜側切牙根管治療，擇期修復。患者拍攝CBCT 并制取上頜印模。將CBCT 數據導入軟件進行分析，模擬纖維樁拆除設計導板。利用四面體定位技術，將CBCT 上的導板設計轉移到上頜模型上，制作導板引導拆除纖維樁。本研究經福建醫科大學附屬口腔醫院倫理學委員會批準，患者知情同意。臨床試驗注冊號：ChiCTR2100043416。

1.2 材料和設備

導板制作所需的材料和設備如下：CBCT iCAT（KaVo，德國），醫學圖象處理軟件Mimics 10.0（Ma?terialise，比利時）。如圖1 所示，自制圓柱狀導柱長度40.00 mm，直徑0.5 mm，一端有尖，另一端中心點有0.2 mm 淺凹，便于固定圓規針尖；自制長度7.00 mm，內徑0.55 mm 鈦導環；使用圓規H2030（英雄，中國）和鵝頸管（樂迪，中國）組合制成三腳圓規（實用新型專利，一種用于制作口腔種植導板的定位裝置，專利號ZL202020154231.9）。電子數顯卡尺ARTPOL（江蘇靖江量具有限公司，中國）。光固化暫時冠樹脂Revotek LC（GC，日本）。

1.3 四面體定位導板的方法

Figure 1 Design of guide bar and guide ring圖1 導柱和導環設計

空間的幾何體至少四個面，四面體是空間最簡單的幾何體。已知四面體三個點的位置及這三個點到第四點的位移，可定位第四點的位置［5］，這是四面體定位技術在種植導板中應用的基礎。該方法在拆除纖維樁中應用時，在CBCT 數據中將已知的三個點定為纖維樁拆除進入點P1（即纖維樁的斷端）、以及牙列模型上可清晰辨認的兩個點P3、P4（如兩個第一磨牙的中央窩），通過CBCT 數據設計導板拆除纖維樁的方向，并獲得該方向上的一個點P2 到已知三點的距離，可將數字化模型中的導板設計轉移到實物的牙列模型上。

1.4 在軟件中進行導板設計

使用CBCT 對該患者上頜牙列及牙槽骨進行掃描。CBCT 掃描電壓120 kV，掃描電流5.00 mA，曝光時間7.0 s，分辨率0.2 mm，圖像矩陣大小800× 800 pixels，軸層厚0.2 mm，共得到304 幅二維掃描斷層圖像。將數據以DICOM（digital imaging and communications in medicine）格式保存，并導入Mim?ics 10.0 進行處理，建立包含牙體和上頜牙槽骨的三維形態模型。

在Mimics 10.0 中設計纖維樁拆除方向，將纖維樁口內露出部分定為P1。沿點P1 向方延長40 mm（即自制圓柱狀導柱長度）取點P2。16 和26中央窩取點P3 和P4，并測量P2?P3，P2?P4 的距離（圖2）。

Figure 2 Design of the tetrahedral positioning guide based on CBCT data圖2 基于CBCT 數據的四面體定位導板設計

1.5 導板制作與導板纖維樁拆除

將患者冠修復體拆除后，可見纖維樁的一端暴露在口內，拆除入口明確。將軟件中的設計轉移到實體模型上。首先，制取上頜印模并灌注超硬石膏模型。在模型纖維樁口內露出部分的中心點磨深0.2 mm 淺凹，即為P1 對應位置。第二，將三腳圓規的兩個圓規腳置入16 和26 中央窩，即為P3 和P4 對應位置，和另一腳的長度分別設定為P2?P3，P2?P4 的距離。第三，將圓柱狀導柱尖端置于淺凹內，另一端用三腳圓規固定在P2 點，四點連線形成穩定的四面體，即可定位纖維樁拆除的方向。將導環套入導柱內，用光固化暫時冠樹脂與相鄰牙固定，光固化完成導板制作，并在導板引導下拆除纖維樁。鉆針為無錐度圓柱形，直徑0.5 mm，僅尖端5 mm 有切削端，與種植牙導板的鉆針與導環類似。見圖3。

Figure 3 Guide fabrication and fiber post removal of 22 tooth圖3 導板制作和22 纖維樁拆除

1.6 纖維樁拆除后行根管治療

術前左上頜側切牙左側上頜側切牙根尖區呈低密度透射圖像，根管充填緊密性差，根管中上段影像密度較低，判斷為纖維樁修復（圖4a）。拆除纖維樁后使用根管預備器械可疏通根管（圖4b），根管預備后熱牙膠充填完成根管治療（圖4c）。3個月后復查根尖片見根尖區透射影縮小（圖4d）。

2 討 論

臨床中常會出現纖維樁折斷或需要拆除纖維樁進行根管治療的情況。由于纖維樁的硬度等力學性能和牙體近似，且粘接性能良好，造成其不能像金屬成品樁一樣直接旋轉拆除，給治療帶來障礙［6］。目前纖維樁主要采用以下四種方法進行拆除，①纖維樁拆除套裝（fiber post removal kit）［7］，這種方法在拆除過程中不易確定樁道方向，且只針對某些產品的配套設備；②顯微鏡加超聲拆除纖維樁，這種方法在顯微鏡下拆除，過程中可以明確看見纖維樁提高準確性，但Arukaslan 等［6］研究顯示該方法耗時較長，損失的牙體組織體積多于第一種方法，牙體的抗折性能下降［7?8］；③Er：YAG 激光拆除纖維樁，目前僅見Deeb 等［9］報告的體外研究，未進行臨床應用，報告認為Er：YAG 激光拆樁比超聲快，該方法和超聲拆除一樣會造成牙體溫度升高，但掃描電鏡下未發現明顯損傷，是一種可替代超聲的拆樁方法；④導板拆除纖維樁，從2019年開始有少量臨床病例報告［4，10?11］，均為三維打印導板，在切牙和磨牙都取得較好的短期療效。導板拆除纖維樁的導板設計和制作和種植導板類似，主要有以下步驟：收集CBCT 數據，重建牙體三維形狀，收集和匹配光學掃描數據以及三維導板的設計和打印。從目前的臨床應用和精確度評價分析，導板拆除纖維樁治療提供了一個可預測的結果和較低的醫源性損害風險，可進行微創治療，并減少椅旁時間。但目前只是病例報告和體外研究報道，需要有更大樣本的臨床研究和更長的隨訪期，以及標準化的實驗研究來完善。

Figure 4 Imaging data of apical radiographs of 22 tooth圖4 22 根尖片影像學資料

四面體定位技術有快速和低成本的特點。軟件設計拆除方向后，只需測量兩點距離即可在模型上制作導板，節省了三維打印的時間和成本。步驟簡單可程式化，CBCT 自帶的軟件可實現模擬種植功能便可以設計纖維樁拆除導板，不需要使用特定軟件。圓柱導柱、導環、三腳圓規等均非特殊設備，設備依賴性小，可椅旁完成。

目前多數導板依賴三維掃描、三維打印技術，其精確度和導板的精確度關系密切［12］。掃描數字化模型與CBCT 模型的配準程度也對精確度有很大影響［13?14］。部分學者對導板的新技術作了探討，可提高精確度，減少牙體組織破壞，但方法較為繁瑣，或需要專用導航設備［15?18］。四面體定位技術避免了三維掃描、打印和配準中的誤差，但需醫師采用圓規等工具進行測量，受研究人員主觀性、石膏模型精度、測量儀器精度、光固化材料收縮形變等影響，有一定局限性。

在CBCT 數據基礎上使用四面體定位技術制作纖維樁拆除導板是一種新方法，有助于降低纖維樁拆除風險，有快速、低成本、椅旁加工的特點，但其與三維打印導板的精確度比較有待進一步探討。目前導板拆除纖維樁文獻回顧的結論只基于病例報告和體外研究等有限和低水準的證據，需要更多的臨床研究隨訪以及標準化的實驗研究來完善。

【Author contributions】Zhang WL processed the research and wrote the article. Wu WQ, Liao SH, Zou JB and Zhan XZ processed the research and revised the article. Lin J designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as sub?mitted.