前牙開患者顳下頜關節間隙及髁突形態的錐形束CT評價

賴展文， 胡子洋， 潘笑， 郝燕清， 林梓桐

1.廣西壯族自治區職業病防治研究院（廣西壯族自治區工人醫院），廣西壯族自治區 南寧（530000）； 2.南京大學醫學院附屬 口腔醫院，南京市口腔醫院口腔頜面醫學影像科，江蘇 南京（210008）

顳下頜關節在維持良好的咬合功能和口頜系統平衡方面起著重要作用［1］。前牙開是正畸臨床治療中常見的錯畸形，因其所產生的干擾及下頜運動障礙而影響顳下頜關節功能，已被確定為顳下頜關節紊亂病的重要誘發因素之一［2?4］。本研究應用錐形束CT（cone?beam CT，CBCT）對前牙開患者的顳下頜關節間隙及髁突形態進行測量分析，評價這類患者與正常覆患者的顳下頜關節是否存在明顯差異，為開患者正畸正頜治療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年6 月至2020 年8 月在南京大學醫學院附屬口腔醫院正畸科就診的前牙開患者54例及正常覆患者54 例。納入標準：年齡18～36歲，無正畸治療史；上下頜牙列式：7?7（不考慮上下頜8 情況）；安氏I 類錯；無關節區外傷史；無磨牙癥；無全身風濕類風濕及其它系統疾病史。此外，前牙開組納入標準：上下頜3?3 開，上下頜4?5 開或正常覆，上下頜6、7 正常咬合；正常覆組納入患者：上下頜3?3 正常覆，4?7 正常咬合。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT 掃描 所有患者頜面部CBCT 掃描使用NewTom VG（QR srl，Verona，意大利），體素分辨率均為0.25 mm?；颊叱首?，咬合平面與地面平行。掃描參數：管電壓110 kV，重建層厚0.25 mm，掃描視野15 cm×15 cm。

1.2.2 顳下頜關節間隙測量 使用CBCT 內置NNT9.0 軟件（QR srl，Verona，意大利）進行三維重建及圖像測量分析。首先選取髁突最大面積軸位圖像（axial image，AIm），連接髁突內極及外極得到髁突最大近遠中徑連線（cortical line，CL），并在其中點作其垂線（sagittal line，SL）（圖1a），沿著該垂線進行斜矢狀面重建，得到髁突斜矢狀位重建圖（sagittal image，SIm）。在該重建圖像上使用Kamel?chuk 法測量關節間隙［5］：先作1 條水平線L1，使L1線與關節窩上緣相切；過切點作L1 的垂線（標記為L2），作髁突前緣、后緣的切線（分別標記L3 和L4）；通過L2 測量關節上間隙（S），作L3 的垂線測量關節前間隙（A），作L4 的垂線測量關節后間隙（P）（圖1b）。前牙開組典型病例顳下頜關節間隙測量見圖1c?1f。測量由一名影像科醫師盲法進行，所有的測量值取3 次測量的均值，精確到0.1 mm。1 個月后，對前牙開組及正常覆組關節間隙進行第二次測量。

Figure 1 Oblique sagittal reconstruction of condyle and measurement of joint space with Kamelchuk method圖1 髁突斜矢狀位重建方法與Kamelchuk 法測量關節間隙

1.2.3 髁突形態評價 在上述軸位圖像上分別順著CL 和SL 的方向進行連續多層面重建（重建層厚和層距均為0.25 mm），隨后對髁突形態進行評價［6］，將單側髁突形態分為2 類，分別為正常型與異常型。正常型：髁突呈圓柱形、橢圓形或雙斜形且可見連續不斷的、整齊致密而又較薄的密質骨邊緣，其下方骨紋理結構均勻；異常型：髁突硬化，髁突前斜面模糊不清，髁突小凹陷缺損，髁突前斜面廣泛破壞，髁突囊樣變，髁突骨質增生，髁突磨平、變短小，關節結節、關節窩硬化［7］。評價髁突形態時，只要有一副圖像上出現骨質異常則評價為異常型。由兩名口腔頜面醫學影像科醫生分別評價髁突形態，當兩者評價不一致時，由第三名高年資口腔頜面影像科醫師評價得到最終的結果。一個月后，其中一名評價者對前牙開組54 例及正常覆組54 例進行第二次髁突骨質形態評價。顳下頜關節上、后、前間隙的組內相關性系數為0.895，兩名評價者之間Kappa 值為0.796，其中一名評價者兩次評價的Kappa 值為0.883。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，采用卡方檢驗。使用組內相關系數評價前后兩次顳下頜關節間隙測量的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本資料

2.2 髁突在關節窩內的位置

表1 正常覆組與前牙開組髁突在關節窩內的位置Table 1 Comparison of position of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group mm，±s

表1 正常覆組與前牙開組髁突在關節窩內的位置Table 1 Comparison of position of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group mm，±s

Group Normal overbite Anterior open?bite Left Right Bilateral Left Right Bilateral tP Anterior space 2.00±0.75 1.95±0.60 1.98±0.68 1.98±0.78 2.07±0.85 2.02±0.82?0.45 0.66 Superior space 2.75±0.97 2.68±0.78 2.72±0.88 2.72±0.79 2.59±0.90 2.66±0.85 0.53 0.60 Posterior space 2.01±0.58 2.02±0.56 2.02±0.57 2.49±1.00 2.20±0.94 2.35±0.98?3.02＜0.01

2.3 髁突形態

表2 正常覆組和前牙開組髁突形態Table 2 Comparison of morphology of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group n（%）

表2 正常覆組和前牙開組髁突形態Table 2 Comparison of morphology of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group n（%）

Group Normal overbite Anterior open?bite Normal 85（78.7%）51（47.2%）Abnormal 23（21.3%）57（52.8%）χ2 P 22.95＜0.01

Figure 2 Oblique sagittal reconstruction images of condyle of typical cases in normal overbite and anterior open?bite group圖2 正常覆及前牙開組典型病例髁突斜矢狀位重建圖像

2.4 關節位于關節窩內的位置

3 討 論

顳下頜關節具有復雜的結構和功能，負重是其重要功能之一。髁突前斜面、關節盤中帶及關節結節后斜面區域是顳下頜關節的最大受力部位［7］。髁突作為下頜骨中最重要且最活躍的生長發育中心，可在不同的咬合力作用下發生改建［8?10］。研究表明咬合類型與顳下頜關節形態密切相關，特別是前牙的覆覆蓋關系［7］。姚霜等［11］對不同垂直骨面型的成人骨性Ⅱ類錯患者的髁突形態研究表明，高角組患者具有細而長的髁突頭，而低角組患者則具有短而粗的髁突頭。

對顳下頜關節間隙及形態評價以往常采用顳下頜關節薛氏位片，但其拍攝對操作技師要求較高，部分患者髁突及關節窩由于顳骨的重疊顯示清晰度不足，且拍攝過程中存在一定的不穩定性［6］。CBCT 近年來被廣泛運用于口腔頜面部多種疾病的診斷［12?14］，對于顳下頜關節而言，CBCT 亞毫米級的空間分辨率可清晰顯示髁突骨質改變，并對顳下頜關節各間隙進行精確測量［15?16］。CBCT 拍攝相對更加簡單方便，可重復性高。但是也需要注意，對于CBCT 拍攝圖像需要建立標準化多平面重建方法，以保證不同患者間顳下頜關節間隙測量及髁突形態評價的一致性［1，17?18］。本研究中所有患者均先選取髁突最大面積軸位圖像，在此基礎上分別順著CL 和SL 的方向進行連續多層面冠狀位和矢狀位重建，層厚和層距均為0.25 mm；顳下頜關節間隙測量的組內相關系數為0.895，而髁突形態評價的Kappa 值則均在0.75 以上，表明本研究所采用的方法具有良好的穩定性。

表3 不同程度前牙開患者關節位于關節窩內的位置Table 3 Comparison of position of condyles among different anterior open?bite level patients mm，±s

表3 不同程度前牙開患者關節位于關節窩內的位置Table 3 Comparison of position of condyles among different anterior open?bite level patients mm，±s

Degree of anterior open?biteⅠ°open?biteⅡ°open?biteⅢ°open?biteⅡ°vs.Ⅰ°Ⅲ°vs.Ⅰ°Ⅲ°vs.Ⅱ°tP t P t P Anterior joint space 2.16±0.94 1.97±0.56 1.65±0.47 0.924 0.390 3.198＜0.001 2.010 0.049 Superior joint space 2.70±0.89 2.69±0.66 2.50±0.87 0.046 0.960 0.846 0.400 0.784 0.440 Posterior joint space 2.27±1.11 2.35±0.59 2.58±0.89 0.046 0.960?1.116 0.270?0.968 0.320

本研究中將髁突形態分為正常型和異常型兩類，結果顯示，兩組間髁突形態具有顯著性差異，前牙開組骨質異常發生率明顯增高。前牙開是少數幾個被確定與關節病有關的因素之一，雖然不會導致明顯的顳下頜關節紊亂病，但是會導致髁突前移。前牙開前伸運動時失去切道斜度會導致關節運動時的組織生理異常，并可能因失去穩定的咬合運動導致的關節左右位置不對稱［17］。這同時也提示，對于這類前牙開患者在正畸治療中需要更多的關注顳下頜關節的情況，對于術前就存在明顯的顳下頜關節間隙及形態改變的患者，在治療前及治療中一定要充分關注顳下頜關節的狀態，避免正畸治療誘發嚴重的顳下頜關節紊亂病。

【Author contributions】Lai ZW collected, processed and analyzed the data and wrote the article. Hu ZY, Pan X and Hao YQ processed and analyzed the data. Lin ZT designed the study and reviewed the arti?cle.All authors read and approved the final manuscript as submitted.