醫院紙質歸檔病案缺陷分析以及解決策略

梁耀午

摘要：目的 探討醫院紙質歸檔病案的問題就解決措施。方法 回顧性分析我院紙質歸檔病案管理情況，分析其中存在的問題，給出針對性的解決措施。結果 紙質歸檔病案存在信息不完整、知情同意時缺少內涵、管理制度不規范等。結論 通過推進醫院歸檔病案信息化建設，有助于提高歸檔檔案管理質量與效率，推動醫院健康發展。

關鍵詞：紙質病案;歸檔管理;信息化建設

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-290-01

1、醫院紙質歸檔病案缺陷分析

1.1 病案記錄內容不完整

一份完整病案主要有以下幾點組成，包括病案的首頁、入院記錄、過往病歷及診斷記錄、各項檢查會診記錄、詳細護理記錄、手術及具體手流程記錄、醫囑單、體溫記錄單、手術知情同意書、出院記錄等內容。在患者住院期間，根據各項事務的開展，這些資料及內容應該按照先后順序交由相關醫護人員，根據病人實際情況按照《病案書寫基本規范》進行認真、及時、準確的填寫。但是現階段，大多數醫院對于病案記錄忽視，醫師在填寫病人病案時不僅書寫不規范，有時因未馬虎、應付等心態，各病人病案記錄之間相互抄襲，復制粘貼現象即為嚴重，甚至有時出現病人名字與病案記錄不相符的情況，不僅病情描述上蒼白無力，內容空洞，缺乏針對患者病情的有力分析和明確判斷，有的記錄不僅是后期填補的而且內容還不完善，導致整份病案漏洞百出，缺陷明顯，為患者病情診治帶來諸多不便和影響，醫療隱患不斷，甚至導致好幾次醫療糾紛的發生。

1.2 知情同意書內涵質量缺陷

隨著醫療改革，不僅改善了醫護人員日常工作設備，而且改善其工作環境，提升其辦公效率，最明顯的就是將患者電子病案和紙質病案分離，方便醫護人員針對患者病情進行及時查看。但在具體操作過程中，很多科主任、醫師、護士長等只關注對電子病案的查看，經常因為工作繁忙、大意等其他原因忽視對紙質病案的查看和質量控制。比如，患者的每份病案中都應該包含知情同意書，同時根據病情的變化以及危重程度可能出現好幾份、甚至幾類知情同意書，但是作為相關醫護人員，并未對其進行及時有效的核對，缺乏必要的監管流程，甚至有些患者的知情同意書出現了缺頁、漏項等問題，而有的知情同意書上沒有醫患雙方的簽名，這就極為嚴重，不單單是質量問題和工作疏忽，沒有簽名的知情同意書根本不具法律效應，一旦出現醫療糾紛，由于工作人員的疏忽，因此醫院必須承擔所有法律責任，這對醫院發展和名聲影響極大。

1.3 病案的管理制度不規范

因為醫院管理上的忽視，導致醫生缺乏良好的職業素養和工作習慣，因此針對病人的檢查資料、病歷單等經常會隨手亂放，這不僅對病人不負責任，同時為病案的安全管理造成嚴重安全隱患。另外，通常醫院都會在病人出院后，派遣專人對病人病案進行統一收集，然后交由病案室專職工作人員對其進行檢查和整理。此時，由于工作量大，內容繁瑣等原因，專職人員為提升工作效率，對于醫生上交的病案，在檢查時通常只會粗略看一遍，對其中的漏洞和問題等因為個人疏忽而沒有及時發現并指出，導致病人病案在有缺陷的情況下進行歸檔，待到后期使用時才發現問題，但此時已經距離患者出院時間太久，想要對患者病案內容進行補充也是為時已晚。

2、醫院紙質歸檔病案缺陷問題的解決措施

2.1 提高重視度

醫院需要結合實際情況，重視對制度的完善，只有通過對相關流程的完善和管理，才能保證數據的有效性。

在實際運營過程中，醫院還需加強對云端第三方的重視和利用，及時將有關的協議落實到實處，全面考察數據使用過程中的安全問題，保證信息運用過程的安全性。醫院的管理需要借助大數據平臺，因此在實際建設過程中盡可能對相關板塊和結構進行完善，充分利用計算機信息系統，提升信息交流的安全性和速度。

2.2 推進信息化建設

在醫院中為進一步提升病案檔案管理工作的效率，需要重視對病案檔案管理系統的建設，充分利用信息技術的優勢，充分享受技術紅利，從而助力醫院更好的發展。

就當前而言，在建立信息化系統的過程中，需要重視紙質化辦公向電子化辦公的轉變，并保證銜接效果，從而更好地對相關的電子信息進行記錄。另一方面需要保證系統的可拓展性，由于技術的不斷發展變化，需要在今后為系統賦予更多的功能，從而方便人們的工作。

2.3 做好病案質量管理

電子信息數據的使用率不斷提升，部分醫院也開始進行病案檔案管理的信息化建設，但在實際上，部分電子文檔的管理依然不夠嚴謹，一方面體現在網絡安全問題方面，另一方面與醫生的習慣也有很大的關聯。因此醫院需要重視對工作人員的能力培訓，借助電子病案檔案對相關數據進行及時存儲，同時通過設置防火墻、局域網、專人專用以及使用密碼限制訪問的方式保證電子文件和病案檔案的安全性。

當前科技設施較為方便，合理運用這些設施，可以將文本資料、圖片影像等轉為數字化內容，形成電子檔案，以此為基礎搭建完善的數據資料庫，資料庫中存儲電子信息逐步實現網絡化，也是病案檔案掛你的未來走上。通過這種方式既可以有效利用人力資源，又能提高管理效率，簡化查詢步驟。

結語

總之，醫院病患檔案管理工作即是醫院人事工作的主要內容，也是服務病患與醫院的重要工作。醫院要切實發揮“互聯網+”模式的優勢，借助信息化技術手段，實現對病患檔案管理的開發與應用，推動醫院病患檔案管理工作的變革與創新。

參考文獻

[1]李博，邱彩霞，曾國瓊，李萬樂.精細化病案管理在醫院病案管理中的應用效果探討[J].中國病案，2019，20（08）：1-3.

[2]熊鶯，盧建軍.新形勢下醫院病案管理面臨的問題與挑戰[J].現代醫院，2016，16（11）：1691-1693.

[3]張曼，房迎華，丁元欣，李京淑.醫院病案管理流程優化與質量控制的實踐探討[J].中國醫院管理，2013，33（12）：59-60.

長治醫學院附屬和平醫院 山西長治 046099