基于BCDS項目的社區衛生服務中心糖尿病患者門診費用研究

徐楠，王梅*，劉曉東，顧雪非，李婷婷，袁申元，袁明霞

《“健康中國2030”規劃綱要》等重要文件的發布，體現了黨和國家高度重視以糖尿病為代表的慢性病管理工作，從國家戰略的高度，要求將慢性病管理與整合型醫療衛生服務體系建設的相關工作相結合，提出了健全慢性病綜合防治工作體系，要求慢性病管理與整合型醫療衛生服務體系建設相融合［1-4］。北京同仁醫院開展的北京社區糖尿病研究（BCDS）項目，從2008年組織本院專家定期幫助社區衛生機構對轄區糖尿病患者開展了為期十年三個階段的規范化、連續性跟蹤管理，每月開展健康教育，給予患者可量化的生活干預，定期開展血糖、血脂、血壓及相關并發癥理化檢測，并對相關指標和各類終點事件進行全程隨訪記錄。其高級職稱專家定期赴社區醫療機構開展坐診，對社區相關業務骨干進行規范化管理和臨床培訓，從醫防兩方面提高社區衛生業務人員的能力水平。課題組為了評價社區糖尿病患者接受長期管理后，實際產生的效果是否具有經濟效益和社會效益，而開展實證性衛生經濟學評估。本文對北京市部分社區衛生服務中心參與管理的糖尿病患者門診費用水平及費用結構開展分析，就其數據意義展開相關討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 共有19個社區衛生服務中心門診費用調查涵蓋課題一、二階段兩個階段。鑒于部分社區衛生服務中心更換信息系統，相關數據無法全部調取等客觀原因，項目組自2016年11月—2017年8月，共實際走訪和調查了前兩個階段共9個樣本社區，樣本社區覆蓋率為47.4%（9/19），涉及海淀、朝陽、豐臺3個行政區域。將每個社區衛生服務中心參與項目的患者的項目管理ID號（每人唯一）錄入Excel表格，利用Excel函數命令隨機抽取每年度該社區30%參與項目的糖尿病患者作為費用調查對象，若該社區入組患者總人數少于300人則調取該社區所有入組患者相關數據。2012、2014、2016年分別調查737、956、893例患者，9個樣本社區每年管理的糖尿病患者平均2 089例，抽樣比例分別占35%、46%、43%。

1.2 研究方法 考慮實際調取各社區衛生服務中心所有年份費用數據工作量過于龐大，結合衛生經濟學專家建議，課題組從選取的社區衛生服務中心導出2012、2014、2016年糖尿病患者在社區衛生服務中心開具的處方記錄，包括藥品名稱、檢查名稱等診療項目和相應費用，獲取和匯總全年門診費用數據，進行年度門診費用和費用結構統計分析，從同樣間隔年份的費用水平和結構變化趨勢分析管理措施產生的影響。

2012、2014、2016年的年人均門診費用和降糖藥、降壓藥、調脂藥、中藥的各類藥品年人均費用，以及年人均檢查和其他費用公式為：

年人均門診費用=年門診總費用/對應年總人數

年人均各類藥品費用=年各類藥品、檢查和其他總費用/對應年總人數

費用結構計算為上述各類年人均費用占年人均門診總費用之比；根據文獻研究和臨床專家建議［5-7］，也為了便于研究分析，課題組將降糖、降壓和調脂3類藥品歸為糖尿病防治藥品，上述3類藥品費用再加入組患者在社區門診接受的所有理化檢查產生的檢查費，統稱為糖尿病防治費。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析。為便于比較，以2016年為基準年（視為100），經居民消費價格指數（CPI）消漲處理，即利用CPI計算出2012、2014年的定基指數，再算出2012、2014年的實際值。對費用水平、費用結構及用藥情況等相關數據開展描述性研究，從衛生經濟學角度展開分析。各年份費用數據以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 干預社區糖尿病人群的門診費用 人均門診總費用從2012年的10 312.9元上升到2016年的11 733.5元，人均門診總費用增加了1 420.6元。2016年糖尿病年防治費用6 016.3元，其中人均降糖藥費用3 179.1元、人均降壓藥費用1 330.3元、人均調脂藥費用742.5元和人均檢查費用764.4元。與2012年相比，人均降糖費增加167.9元，降壓藥費用增加30.3元，調脂藥費用增加363.3元，檢查費增加233.8元。不同年份間的患者門診總費用、調脂藥費用、檢查費用、中藥費用和其他費用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；降糖藥費用、降壓藥費用和抗生素費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 1）。

表1 2012、2014、2016年干預社區人群的年人均各項門診費用〔M（P25，P75），元〕Table 1 Annual outpatient expenses per capita of community participants in 2012、2014 and 2016

2.2 門診費用結構 費用水平變化分析發現，糖尿病防治藥品的整體年消耗水平為4 690.4～5 251.9元，占年人均費用水平的44.76%～45.48%，其他費用和中藥費用兩者占據了近半數，范圍在47.31%～48.34%。因此，值得關注的是中藥和其他費用，尤其是年人均中藥費用增長明顯，從2012年的1 414.4元增長到2016年的3 413.6元，增長比例高達1.4倍。在上述年人均費用水平計算的基礎上，項目組對2012、2014、2016年社區糖尿病患者的人均門診費用各組成部分所占比例進行了分析，對各分組進行了同樣的分析，以了解糖尿病患者的社區門診費用所花費的內容及所占比例，降糖藥、降壓藥、調脂藥用藥情況整體相對平穩，2012、2014、2016年中藥費用占比逐年增加（見圖1）。

圖1 社區人群糖尿病患者人均門診各年度各項費用構成情況Figure 1 Composition of outpatient expenses of diabetes patients in each year

2.3 費用結構分析 因其他費用包含較為混雜，并且費用整體呈下降趨勢，故本研究進一步對降糖藥、中藥和檢查較明確項目的費用結構開展分析。

2.3.1 降糖藥 參與項目的社區降糖藥物以α-糖苷酶抑制劑為主，其用量和金額均位于前列，磺酰脲類、雙胍類藥品及胰島素也是社區主要應用的藥品，而胰島素增敏劑和非磺酰脲類促胰島素分泌劑兩類藥品使用比較少（見表2）。

表2 2012、2014、2016年三個年度社區降糖藥物合計結果Table 2 The results of community hypoglycemic drugs in 2012，2014 and 2016

2.3.2 中藥 根據藥品金額數排序，2012、2014、2016年金額前10位的中藥均為中成藥品。從費用占比看，每種藥品的年占比均不高，前10種藥品費用合計也不到當年中藥費用的30%。所列藥品中，活血祛瘀、改善循環類的中成藥每年有3～4種入選，其次為益氣活血的藥品，改善骨質的藥品再次之（見表3）。

表3 各年度前10位的中藥藥品排序Table 3 The ranking of top 10 traditional Chinese medicine drugs in 2012、2014 and 2016

2.3.3 檢查 對三年度干預方案中涉及的糖尿病及并發癥相關檢查項目進行了頻次、費用占總檢查頻次和費用之比，以及對主要的幾類檢查項目頻次進行統計。參與管理的糖尿病患者各年份在社區所做的檢查項目無論是檢查次數還是金額數，約80%是糖尿病及其并發癥相關理化檢查，其中以糖尿病相關并發癥的生化檢查為主，占所有糖尿病相關理化檢查次數的近90%。其次在糖尿病相關并發癥物理檢查中，主要是影像學相關檢查，如多普勒彩超、普通超聲及裂隙燈檢查。從患者的人均檢查次數分析，常規血糖每年度人均3.59次、糖化血紅蛋白每年度人均1.71次，血脂項目每年度人均1.53次（見表 4～5）。

表4 所有檢查中糖尿病檢查次數和費用占比情況統計〔%（n/N）〕Table 4 Statistics of times and cost of diabetes examination in all examinations

表5 關于糖尿病各類別檢查項目頻次統計情況Table 5 Statistics on the frequency of examination items of various categories of diabetes mellitus

3 討論

3.1 費用水平討論 經費用水平分析發現，年度間人均門診總費用有統計學差異，但費用整體水平基本在10 000～12 000元波動，表明本干預模式下患者的糖尿病防治用藥情況整體相對平穩，這些糖尿病患者的病況相對穩定，未造成病況的大幅波動。但能否將入組患者病情穩定完全歸因于本項目的干預方式，本篇文章的證據尚不能支持，但從一定側面反映了本干預模式對于社區醫務人員的糖尿病診療規范化產生了積極作用。

3.2 費用結構討論 從費用結構分析結果看到檢驗情況統計較為合理，血糖水平檢測和指南要求大致相符［1］。說明接受本課題管理模式的患者其監測指標的檢查多數也選擇在社區，間接說明患者對社區管理具有一定的依從性。其中常規血糖人均次數偏低，通過訪談了解可能與部分患者在家中使用自用血糖儀自查有關。降糖、降壓和調脂類藥品的構成各年度比例均處于一個相對穩定的范圍，其他費用的構成則呈明顯下降趨勢，而中藥類費用則呈較為明顯的上升趨勢，2016年較2012年增加了1.4倍。以2016年為例，中藥費用占比33.1%，再加上其他費用占比為20.7%，兩者比例超過當年門診費用的一半。中藥類與降糖藥物進行比較，無論種類還是金額，中藥類藥品分布更為松散。從糖尿病防治角度看，對照有關技術指南在嚴格實施了社區健康管理措施后，使用這些防治療效尚不明確的輔助性中藥還是值得商榷的［1］。如何遴選合適的中成藥種類，如何能夠形成具有普遍性的、技術指導性的中醫版糖尿病防治策略值得進一步深入研究。

3.3 未來醫保政策改革對糖尿病防治的影響 王海鵬［8］利用中國健康和營養調查隊列數據（9省，1997—2009年）研究了我國糖尿病經濟負擔趨勢，其中年人均糖尿病門診費用（2009年為基年，CPI調整可比費用）1997年為3 308.76元，2000年為4 122.3元，2004年為5 681.65元，2006年為6 008.21元，2009年為5 047.77元。2009年中國四城市（上海、廣州、成都和北京）二、三級醫院糖尿病患者年人均門診費為5 992元（中位數），均數為9 963元［9］；2010—2014年天津醫保制度中，特殊病種報銷門診數據提示（2014年為基年，CPI調整可比費用），2010年糖尿病患者年人均門診費為7 709元，2011年為9 648元，2012年為9 408元，2013年為10 687元，2014年為11 794元［10］。北京糖尿病患者門診費用報銷標準（北京職工基本醫療保險年人均門診可達2萬，天津特殊病種報銷門診封頂費為1萬～1.5萬）基本類同于天津，故本研究的社區糖尿病患者門診費用與天津類同；但比全國9省和4城市的年人均門診費用高，可能與各地醫療保障門診具體支付方式和管控的標準不一有一定關聯。值得關注的是本研究和文獻報道的人均門診費用均非等同于合理性支出，也未見其他研究的糖尿病防治費用結構分析。

費用結構分析提示現行醫保支付政策對基層醫患雙方的門診費用控制均缺乏建立在費用結構分析基礎上的精準支付管控標準。如果在門診慢性病病種支付方面，設立和控制輔助性用藥的占比，并進一步分析輔助性中成藥支出和其他支出的內涵，在此基礎上，重新制定糖尿病病種的細化支付標準，主要是增加相對合理的輔助用藥可報銷占比，則門診費用中30%～50%療效并不明確的中藥和其他項目可得以適當控制，進而避免不必要的診療和輔助用藥的使用，也能為北京每年節省可觀的醫療費用。按照北京市2017年糖尿病患病人數測算，即使只有一半的患者在社區接受規范管理，通過規范診療避免25%的不必要的診療和用藥，每年也能節省近30億的醫療費用。

文獻中不同研究費用間差異受多種因素影響。一方面，目前我國有關糖尿病治療的門診費用和藥品費用的調查研究，其具體調查項目因課題而異，標準和計算不統一；另一方面，研究費用數據一般需要消漲處理，我國相當部分研究未做相應處理，處理中選取CPI或衛生總費用增長指數等，計算不一，因此研究間的差異較大，費用間比較存在一定的困難［11］。從真實世界分析，本研究中糖尿病患者主體為北京市社區戶籍居民，其門診治療費用高于其他研究的費用水平，原因之一是北京市針對社區衛生服務機構門診報銷的水平相對較高。

從醫療保障政策角度而言，北京現行醫保支付政策對社區衛生服務機構實施高報銷比例的傾斜政策，一定程度上促進了患者分流于基層，同時也促進了基層衛生服務機構診療水平的提升［12］。但從另一個方面來看，在門診費用由第三方支付的前提下，醫患雙方控制費用的意識并不強，而現行的高報銷傾斜支付政策又進一步加劇了醫患雙方制度性不合理行為。患者去社區衛生服務機構可開取更多的藥品和做更多的診療活動，同時，也沒有規范醫患雙方診療行為的一系列獎懲具體措施。社區機構沒有動力去做控制費用和規范診療的工作，患者也同樣沒有動力去控制自身的診療行為；更進一步地說，是保障支付制度的選擇不當，造成了醫患雙方制度性“合謀”，以獲取雙方更大的利益，可謂制度使然也。僅僅設計起付線、報銷比等常規設置還是不夠，還需要對醫患雙方診療行為有進一步的獎懲引導措施，加強醫患雙方醫保協議管理，改變醫患現有的診療行為，使得社區的糖尿病管理專業化、標準化和規范化，不僅能夠管，也能管得效果好、管得效率高，使得醫保資金能夠得到更充分有效地使用。

3.4 本研究的局限性 由于本研究在實施初期缺乏空白對照組，因此不能開展橫向的對照研究，只能對研究對象各年度費用開展縱向研究，需要在后續研究中引入空白對照組排除干擾因素，開展對照研究和相關因素回歸分析，以更加客觀地反映本干預措施的實際效果。

作者貢獻：本研究由王梅主持研究、重要環節質控和稿件的審閱工作；劉曉東、李婷婷負責研究前期文獻檢索、篩選，所有數據的現場調取及后期數據整理、分析；徐楠負責所有現場調研聯絡、研究各環節組織工作、數據質量控制和數據現場復核工作及文章撰寫；顧雪非、袁申元、袁明霞負責對課題的整體進展提供專業建議，對研究結果進行質量評估，并負責稿件的審閱。

本文無利益沖突。