中國成年人慢性便秘患病率的Meta分析

楊直，吳晨曦，高靜，柏丁兮，朱琳，劉銳芮，梁蕓，伍僑

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和/或排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便［1-2］。以上癥狀出現(xiàn)至少6個月為慢性便秘（chronic constipation）［3］。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘的患病率呈上升趨勢。我國成年人慢性便秘的患病率為4%～6%［4-5］，并隨著年齡增長而升高［6］，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達17.6%［7］，國外研究顯示便秘患病率可高達24.5%［8］。慢性便秘雖不危及生命，但會增加高血壓、心腦血管疾病、缺血性卒中的致死率［9］，而且與大腸癌的發(fā)病率密切相關［10］。此外，非便秘患者生活質(zhì)量評分明顯高于便秘患者［11］，且慢性便秘還對人們的醫(yī)療保健費用造成了沉重的負擔［12］。然而，目前人們對慢性便秘的認識不夠，同時濫用瀉藥，缺乏規(guī)范治療的意識，致使慢性便秘病程反復遷延［13］。因此有必要研究慢性便秘的流行病學，以提高人們對慢性便秘的重視程度。目前關于慢性便秘的流行病學研究較多［4-5，14］，但在一定程度上受到樣本量大小、人力物力及地區(qū)差異等因素的限制，我國成年人慢性便秘流行病學特征尚缺乏系統(tǒng)的研究和分析。基于此，本研究收集關于我國慢性便秘患病率的橫斷面研究，分析不同性別、年齡、居住地、文化程度、地區(qū)分布、職業(yè)及調(diào)查時間的成年人慢性便秘患病率，以期為慢性便秘的防治提供基礎數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：（1）研究類型為橫斷面研究；（2）研究對象為明確診斷為慢性便秘的中國成年人；（3）結(jié)局指標為中國成年人慢性便秘患病率，慢性便秘的診斷標準采用羅馬Ⅱ、Ⅲ或中國慢性便秘診治指南（該指南是基于羅馬Ⅲ標準而修訂）。排除標準：（1）文獻質(zhì)量過低〔美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的質(zhì)量評價標準評分［15］≤3分〕；（2）數(shù)據(jù)存在明顯異常及數(shù)據(jù)不完整的文獻；（3）重復發(fā)表的文獻；（4）研究中包含未成年人（＜18歲）；（5）非中、英文文獻；（6）研究對象為住院患者。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫，搜索關于中國成年人慢性便秘的橫斷面研究，檢索時限為建庫到2019-12-31。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行，中文檢索詞包括：便秘、患病率、流行病學；英文檢索詞包括：China、constipation、prevalence、epidemiology。以PubMed為例，其具體檢索策略為：

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、研究時間、研究地區(qū)、研究對象、抽樣方法、慢性便秘的診斷標準、樣本量、慢性便秘病例數(shù)及患病率、性別、年齡、文化程度、居住地。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價 采用AHRQ的質(zhì)量評價標準評價橫斷面研究的偏倚風險。AHRQ標準包含11個條目，共11分，分別以“是”“否”“不清楚”作答并賦分，“是”為1分，“否”及“不清楚”為0分［15］，條目總分越高說明文獻質(zhì)量越高。設定評分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量［16］。由2名研究者分別進行文獻質(zhì)量評價，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Stata 15.0軟件進行單個率的Meta分析，計算合并后患病率及相應的95%CI。采用I2和Q檢驗評估納入研究間的異質(zhì)性；若P＞0.1且I2＜50%，說明研究間具有較好的同質(zhì)性，則采用固定效應模型合并分析；若P≤0.1且I2≥50%，則采用隨機效應模型合并分析。通過亞組分析，盡量找出異質(zhì)性來源：亞組分析分組因素包括患者性別、年齡、居住地、文化程度、地區(qū)分布（以秦嶺-淮河為界劃分南北）、職業(yè)及調(diào)查時間。此外通過敏感性分析評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性；采用Begg's檢驗和Egger's檢驗對文獻發(fā)表偏倚進行評估。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得9 721篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入19篇研究，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結(jié)果 納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價AHRQ總分8分2篇，AHRQ總分5～7分17篇（見表2）。

表1 納入的19篇文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the 19 included articles

表2 納入文獻的質(zhì)量評價Table 2 Quality evaluation of the included articles

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中國成年人慢性便秘總患病率 19個研究［4-5，14，17-32］的隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，中國成年人慢性便秘的總患病率為10.9%〔95%CI（8.8%，13.0%）〕（見圖2）。

圖2 中國成年人慢性便秘患病率的森林圖Figure 2 Forest plot of prevalence of chronic constipation in Chinese adults

2.3.2 亞組分析 以性別、年齡、居住地、文化程度、地區(qū)分布、職業(yè)及調(diào)查時間為分層因素進行亞組分析，結(jié)果顯示，性別：女性患病率為11.5%，男性患病率為7.0%；年齡：18～29歲者為 4.1%，30～39歲者為 4.9%，40～49歲者為 6.9%，50～59歲者為5.5%，60～69歲者為7.3%，≥70歲者為11.7%；居住地：農(nóng)村地區(qū)患病率為10.5%，城市地區(qū)患病率為9.3%；文化程度：小學及以下者為12.2%，初中/高中者為12.3%，大專及以上者為13.2%；地區(qū)分布：南方地區(qū)患病率為7.4%，北方地區(qū)患病率為15.0%；職業(yè)：離退休人員、無業(yè)人員、干部、商人、農(nóng)民、學生、醫(yī)護人員的患病率分別為7.8%、6.1%、4.8%、4.4%、5.1%、4.2%、14.7%；調(diào)查時間：2003年以前及2004—2008、2009—2013、2014—2018年組的患病率分別為5.0%、6.3%、11.2%、13.4%（見表3）。

表3 中國成人慢性便秘患病率的亞組分析結(jié)果Table 3 Subgroup analyses of the prevalence of chronic constipation in Chinese adults

2.4 敏感性分析 敏感性分析顯示剔除每篇納入研究，得到的結(jié)果均與總合并值無明顯差異，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚檢測 Begg's檢驗（P=0.263）顯示無發(fā)表偏倚，總患病率的漏斗圖、Egger's檢驗（P=0.002）顯示本研究具有一定的發(fā)表偏倚，使用剪補法后，結(jié)果無明顯變化，顯示結(jié)果比較穩(wěn)健（見圖3）。

圖3 中國成年人慢性便秘患病率的漏斗圖Figure 3 Funnel plot of the prevalence of chronic constipation in Chinese adults

3 討論

本研究共納入19篇橫斷面研究。AHRQ量表評價結(jié)果顯示納入評分在5～8分，表明納入研究質(zhì)量在中等以上［16］。同時，本研究根據(jù)性別、年齡、居住地、文化程度等不同特征對納入研究進行了亞組分析，并逐一剔除單個研究進行敏感性分析，采用Begg's和Egger's檢驗對納入研究進行發(fā)表偏倚評價，以保證結(jié)果的準確性、可靠性。Meta分析結(jié)果顯示：我國成年人慢性便秘總患病率為10.9%。國外的慢性便秘患病率較高，巴西、法國、伊朗、哥倫比亞的慢性便秘患病率分別為26.9%、22.4%、22.9%、21.7%［33］。研究結(jié)果存在較大差異原因可能是各國飲食習慣、環(huán)境、文化及醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展等均有不同，其次各項研究采取的診斷標準、人群均有所差異［34］。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡、居住地、文化程度、地區(qū)分布、職業(yè)及調(diào)查時間患者的慢性便秘患病率有明顯差異。就性別而言，女性高于男性的可能原因是：有研究發(fā)現(xiàn)女性更能關注到自己有便秘癥狀，且更愿意傾訴自己的癥狀［35］；其次，黃體酮被認為會降低小腸和結(jié)腸的運轉(zhuǎn)速度，在月經(jīng)周期的黃體期和懷孕期間都會導致便秘；另外，在分娩或婦科手術期間可能導致盆底肌肉及其神經(jīng)的損傷，從而導致女性便秘的發(fā)生［36］。本研究顯示，各年齡段的患病率有明顯差異，且隨著年齡的增加而升高，≥70歲的老年人患病率高達11.7%，原因可能與老年人日常活動減少，液體、膳食纖維攝入不足，可能同時合并糖尿病、卒中等疾病，存在藥物不良反應等有關［37］。從居住地來說，農(nóng)村地區(qū)患病率比城市地區(qū)高的原因可能與城市居民接受疾病和保健知識較多，且擁有較為全面的醫(yī)療資源有關。本文結(jié)果顯示，文化程度越高，慢性便秘患病率越高。而國外有學者提出文化程度高低與便秘的患病率呈負相關［38］。在我國，有研究顯示文化程度較低者慢性便秘患病率反而較高［7］，但也有研究發(fā)現(xiàn)不同文化程度之間患病率并無明顯差異［39］。造成調(diào)查結(jié)果不一致的原因可能與各調(diào)查使用的診斷標準、各地區(qū)飲食習慣及生活方式不同等有關。從地區(qū)分布來看，南方地區(qū)慢性便秘的患病率低于北方。有研究顯示，慢性便秘的患病率具有明顯的地域性特點，即北方地區(qū)患病率高于南方［40］。分析其原因可能是慢性便秘受氣候的影響［40］，而我國南北氣候差異大，北方氣候干燥，冬季持續(xù)時間久，南方溫暖濕潤。就職業(yè)而言，由于職業(yè)的多樣性，調(diào)查內(nèi)容不統(tǒng)一，因此各文獻報道結(jié)果不一［5-7，41］。在本研究中，醫(yī)護人員的患病率最高，其原因可能是醫(yī)護人員工作壓力大且繁忙，不能及時排便或者喝水，因此患病率較高。值得注意的是，慢性便秘患病率隨著時間的推移而上升，2014—2018年患病率升高至13.4%，分析其原因可能是隨著現(xiàn)代人工作和生活節(jié)奏日益加快，生活壓力倍增，造成飲食及生活方式的不規(guī)律，從而加大了患慢性便秘的概率，加之人口老齡化現(xiàn)象加劇，因而導致了慢性便秘的高患病率，可見未來中國成年人慢性便秘問題將是公共衛(wèi)生及社會的重要健康問題。

研究結(jié)果顯示，慢性便秘人口數(shù)量大，其診治所耗費的醫(yī)療資源多，醫(yī)療支出增加，造成社會經(jīng)濟負擔較重［42］，因此，建議臨床工作者在治療時注重多種治療手段相結(jié)合的方法，從改善生活方式到藥物或中醫(yī)特色治療，綜合患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、家庭情況等進行個體化治療，以達到降低醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源的目的。慢性便秘作為常見的功能性胃腸疾病之一，人們需要深刻認識到該病的多種危險因素，從源頭上減少引起發(fā)生便秘的概率。因此，建議各醫(yī)療單位及社區(qū)加強宣傳，開展慢性便秘相關健康教育，以提高人們對便秘的認識及重視程度。由于目前尚缺乏關于慢性便秘危險因素及治療方法的循證證據(jù)，故今后研究者可進行慢性便秘的危險因素及治療方法的循證研究，為臨床醫(yī)護人員治療慢性便秘提供一定的指導。

本研究存在以下局限性：（1）受限于單個率Meta分析的特點，納入研究的異質(zhì)性較高；（2）研究范圍僅覆蓋了我國的部分省份，覆蓋面有限，結(jié)果不足以反映全體中國成年人的患病率；（3）部分研究未提供詳細的原始數(shù)據(jù)，研究結(jié)果可能存在偏倚。因此，本Meta分析的結(jié)果尚需更多高質(zhì)量的、大樣本的橫斷面研究進行驗證。

綜上所述，中國成年人慢性便秘的患病率為10.9%，從2014年開始處于較高水平。隨著人口老齡化社會的到來及生活方式的改變，可以預見慢性便秘患病率未來將持續(xù)增加。因此，應重視基層醫(yī)護人員培訓，加大慢性便秘的宣傳力度，讓廣大群眾深入認識慢性便秘，知曉如何預防和有效治療慢性便秘。

作者貢獻：吳晨曦、高靜負責文章的構(gòu)思與設計；柏丁兮負責研究的實施與可行性分析；楊直、朱琳、梁蕓負責數(shù)據(jù)收集和整理；楊直、劉銳芮負責統(tǒng)計學處理；楊直、伍僑負責結(jié)果的分析與解釋；楊直負責論文撰寫；吳晨曦負責論文的修訂；高靜對文章整體負責。

本文無利益沖突。