全科醫(yī)生能力評價分級指標體系及TSH模型的構(gòu)建

王海棠，李婭玲，劉平陽，丁燕，單梅青，杜兆輝*

本研究價值：

本研究制定了全科醫(yī)生能力評價分級指標體系，并根據(jù)指標體系首次構(gòu)建了“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”。考核指標符合我國全科事業(yè)發(fā)展實際情況，能夠客觀、標準、系統(tǒng)、有效地評價我國全科醫(yī)生的能力水平。評價模型能夠直觀、立體地展示全科醫(yī)生的多維能力水平，為不同亞型人才配置提供了更為明確的指導(dǎo)方向，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣使用。

全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的骨干力量，是社區(qū)居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生的能力素質(zhì)直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平［1］。因此，對全科醫(yī)生能力素質(zhì)進行科學評價非常重要。國外由于全科醫(yī)學發(fā)展較早，已經(jīng)有著較為成熟的能力評價體系［2］。在國內(nèi)，長期以來醫(yī)療機構(gòu)自行考核是全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價的主要方式，該模式由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有制度框架對全科醫(yī)生能力素質(zhì)進行評價，形式主要有三基考試、技能大賽、專項評比、醫(yī)德醫(yī)風考核、滿意度測評、先進個人評選等，標準不一，評價方法不一［3］。因此，其權(quán)威性、客觀性、全面性、系統(tǒng)性、有效性均無法保證。本文旨在建立一個符合我國國情，覆蓋面廣、區(qū)分度高、可操作性強，能夠從不同維度真實反映全科醫(yī)生能力素質(zhì)的立方體模型。將能力素質(zhì)模型用于全科醫(yī)生能力評價，可為全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展和能力提高起到評價指引作用，為基層全科醫(yī)生隊伍的選拔、考核、職稱晉升、繼續(xù)教育等提供一個可供選擇的科學標準和決策參考。

1 研究方法

1.1 全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價體系指標及等級的構(gòu)建 能力素質(zhì)（也叫勝任力）一詞最早由MCCLELLAND［4］提出，包括3個重要特征：（1）績效關(guān)聯(lián)，與工作績效有密切的關(guān)系，甚至可以預(yù)測員工未來的工作績效；（2）動態(tài)特征，與員工所在崗位的要求緊密聯(lián)系；（3）可區(qū)分性，能夠區(qū)分業(yè)績優(yōu)秀者與一般者［5］。因此，本研究基于文獻分析全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力素質(zhì)，根據(jù)國家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求［6］，采用全科醫(yī)生、勝任力、綜合能力、能力素質(zhì)等關(guān)鍵詞進行文獻檢索，剔除相似研究內(nèi)容文章，篩選出有代表性的研究36篇，通過文獻分析法總結(jié)歸納目前國內(nèi)外針對全科醫(yī)生的多種考核形式及內(nèi)容［7-10］，后通過專題小組討論、專家咨詢、頭腦風暴等方法，確立了“全科醫(yī)生能力評價分級指標體系”的一級指標3項，分別為全科理論知識（theory）、全科臨床技能（skill）、全科人文素養(yǎng)（humanity）。二級指標和三級指標各44項，其中三級指標為二級指標項目的說明和內(nèi)容細化。根據(jù)此體系及前期研究［11］構(gòu)建了該指標體系的立體模型——TSH模型。

1.2 通過德爾菲法確認全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價指標

1.2.1 專家遴選 通過目的抽樣方法邀請高等醫(yī)學院校、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政、一線臨床工作人員等全科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行德爾菲法咨詢，專家入選標準：（1）中級及以上職稱；（2）實踐經(jīng)驗強，在全科領(lǐng)域工作時間≥5年；（3）對全科醫(yī)生考核有深入研究；（4）對本研究有較高積極性，愿意配合完成咨詢。

1.2.2 咨詢問卷 問卷主要包括填表要求、專家基本資料、全科醫(yī)生實訓(xùn)中心理論考核指標評價、權(quán)威調(diào)查表。指標評價：專家采用Likert 10級評分法對全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核指標的重要性和可得性進行評價，1分表示非常不重要/非常難獲得，10分表示非常重要/非常容易獲得，分數(shù)越高表示重要性/可得性越高。權(quán)威調(diào)查表：用來評估專家在相關(guān)研究領(lǐng)域的權(quán)威程度，以自我評價為主。

1.2.3 咨詢方法 于2019-07-01至2019-09-10進行專家咨詢。（1）將初擬的全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核表制作成問卷星調(diào)查問卷；（2）提前與專家預(yù)約，向?qū)＜医忉屨{(diào)查目的、意義、注意事項等，獲取專家的知情同意后，將電子問卷發(fā)放給各位專家，填寫周期為5 d。問卷回收后及時進行統(tǒng)計分析，結(jié)合專家意見，形成第2輪問詢表，間隔8周后完成第2輪問詢。第2輪問詢表中每個條目重要性評價標準同第1輪，且要求專家確認每個條目是否需要保留，如果認可度≥70%，予以保留。第2輪函詢表中附有第1輪函詢結(jié)果及專家反饋意見。

1.2.4 指標篩選 根據(jù)指標重要性得分的算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)，結(jié)合專家建議，篩選指標。納入標準為同時滿足條目重要性賦值均值≥80.0分且變異系數(shù)＜0.25［12-13］。為使各條目更具合理性和可操作性，本研究條目篩選嚴格按照條目篩選標準，同時結(jié)合臨床實踐及專家意見，經(jīng)課題組集體評議后確定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2019進行數(shù)據(jù)錄入和SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。以Cronbach'sα系數(shù)評價內(nèi)部一致性信度，Cronbach'sα系數(shù)≥0.7說明量表的內(nèi)部一致性信度好，可以接受［14］。對專家的基本情況采用描述性統(tǒng)計分析。采用專家積極程度、權(quán)威系數(shù)（Cr）、意見集中程度和協(xié)調(diào)程度分析專家咨詢的可靠性。其中，專家積極程度用問卷有效回收率表示；Cr為專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。意見集中程度用每個條目內(nèi)容的重要性及可得性得分的平均數(shù)表示，平均數(shù)越大，專家意見越集中，說明指標越重要。Cr范圍為 0～1.00，Cr越大說明專家的權(quán)威程度越高。CV越小說明專家的意見越一致，CV＜0.25表明指標較好；W＞0.3，說明專家意見趨于一致，顯著性檢驗的P＜0.05，說明專家意見非偶然趨于一致［15］。在第二輪問詢時，采用層次分析法確定各指標的權(quán)重。對兩輪專家咨詢結(jié)果進行整理，并根據(jù)專家意見對其他指標進行修改，形成全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核細化指標。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次專家咨詢嚴格按照咨詢的要求，選擇全國不同高等醫(yī)學院校、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政等與全科醫(yī)學相關(guān)的多個專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜夜?8名，其中副高級職稱以上共24名，一線臨床醫(yī)生18名，均與臨床實踐緊密切合（見表1）。

表1 28名咨詢專家的基本情況Table 1 Basic information of the 28 experts attending the survey

2.2 專家咨詢結(jié)果的可靠性

2.2.1 專家積極程度 本研究第一輪發(fā)放問卷28份，收回有效問卷28份，專家積極系數(shù)100.0%。第二輪發(fā)放問卷28份，收回有效問卷27份，專家積極系數(shù)96.4%，第一輪問詢有5名專家提出了9條修改建議，第二輪問詢有1名專家提出1條修改建議。

2.2.2 專家熟悉程度、判斷依據(jù)、Cr 本研究第一、二輪專家問詢的熟悉程度、判斷依據(jù)及Cr分別為：Cs=0.900，Ca=0.936，Cr=0.918；Cs=0.948，Ca=0.956，Cr=0.952。

2.2.3 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢重要性、可得性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.471、0.409，第二輪為0.363、0.386。

2.3 問卷信度和效度檢驗 此次問卷的Cronbach's α系數(shù)為 0.938。KMO=0.847，Bartlett's球 形 檢 驗 的 χ2=336.603，P＜0.001。

2.4 專家修改意見 第一輪專家共提出9條修改意見，分別為：（1）“全科理論知識（theory）”維度“臨床基礎(chǔ)知識”二級指標下的三級指標中增加基本中醫(yī)理論知識；（2）“全科理論知識（theory）”維度“兒童、婦女、老人保健”二級指標下的三級指標中增加醫(yī)患溝通相關(guān)知識；（3）“全科理論知識（theory）”維度中醫(yī)學基礎(chǔ)課程:《組胚學》建議改為《免疫學》更為實用；（4）“全科理論知識（theory）”維度“心理及精神衛(wèi)生”二級指標下的三級指標中增加舒緩療護相關(guān)理論知識；（5）“全科臨床技能（skill）”維度“輔助診斷”二級指標下的三級指標中增加肺功能、心超報告解讀；（6）“全科臨床技能（skill）”維度“穿刺操作”二級指標下的三級指標中增加社區(qū)常用外周動脈穿刺；（7）“全科臨床技能（skill）”維度“授課講座”二級指標下的三級指標中增加健康教育講座考核；（8）“全科人文素養(yǎng)（humanity）”維度“人文理念”二級指標下的三級指標中增加宗教常識考核；（9）“全科臨床技能（skill）”維度中科研考核內(nèi)容過多，建議刪除。通過查閱文獻及專題小組討論，采納專家所提（1）～（8）條建議，并更新至第二輪問卷中。第二輪專家共提出1條修改意見，為在“全科理論知識（theory）”維度中增加醫(yī)學倫理相關(guān)知識。各條目重要性得分均分及CV結(jié)果見表2。

表2 全科醫(yī)生能力評價分級指標體系及權(quán)重Table 2 Items and their weights of the GPs' Competence Assessment System

（續(xù)表2）

2.5 全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核平面指標立體化—全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型 全科醫(yī)生的能力素質(zhì)是多種不同能力的綜合體，為了更加立體地評價全科醫(yī)生的能力，本研究將全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核平面指標進行立體化轉(zhuǎn)換，形成了“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”（見圖1）［11］。

圖1 全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型Figure 1 The TSH cube model of the GPs' competence assessment system

本能力評價分級模型將全科理論知識（theory）、全科臨床技能（skill）、全科人文素養(yǎng)（humanity）設(shè)為3個不同維度坐標，取英文首字母縮寫，簡稱“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”。每個坐標分3個等級：Level 1、Level 2和Level 3。從全科醫(yī)生最常見工作場景、最貼近社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)開始，逐步增加技能的種類和難度，形成評價階梯。不同層級的能力有不同的評價標準和評價形式，同一能力層級不同等級的考試，考試的項目內(nèi)容和難易程度呈遞進式增加。以全科臨床技能（skill）為例，分為3個不同等級，評價原則按照完成規(guī)范程度、熟練程度及考核項目難度進行評價。Level 1等級要求醫(yī)生能夠單獨完成的一些基本、常用醫(yī)療操作，如查體、導(dǎo)尿、婦科檢查等。全科理論知識（theory）、全科人文素養(yǎng)（humanity）坐標亦是如此。當1名全科醫(yī)生在全科理論知識（theory）、全科臨床技能（skill）、全科人文素養(yǎng)（humanity）3個坐標都能達到Level 1要求，則可以顯示“立方體模型”的第一個色塊。當其達到Level 2或Level 3要求，則在不同坐標增加相應(yīng)色塊。不同等級色塊對應(yīng)不同顏色，Level 1、Level 2、Level 3分別對應(yīng)黃色、綠色、紅色。

本“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”可以顯示全科醫(yī)生能力的亞型，即能夠顯示出同等能力層級的全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力優(yōu)勢項目和劣勢項目，為下一步開展精準繼續(xù)醫(yī)學教育項目提供依據(jù)。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力素質(zhì) 全科醫(yī)生作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主要承擔者之一，不僅承擔全科醫(yī)生職責，還承擔管理者角色，更是衛(wèi)生團隊核心工作者，在醫(yī)、教、研、管理等多方面都需要具備一定的能力素質(zhì)，才能真正發(fā)揮社區(qū)居民健康的“守門人”作用［7］。全科醫(yī)學的服務(wù)原則是“以人為中心”，因此全科醫(yī)生在臨床工作中，需將患者看成一個整體，這就要求全科醫(yī)生需要具備全面扎實的臨床理論知識，如全科醫(yī)學理論、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、眼耳鼻喉科、常見疾病的急救知識等。除了需具備理論知識外，臨床技能也是一名全科醫(yī)生必不可少的能力素質(zhì)之一。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，全科醫(yī)生與患者不僅僅是專業(yè)技術(shù)溝通，更重要的是語言形式，只有通過良好溝通才能迅速讓患者了解醫(yī)生想法，知曉治療意圖，才能幫助患者更好理解疾病，更好建立治愈信心，從而配合醫(yī)生治療。因此，一名全科醫(yī)生除了需掌握基本診療技能外，良好的溝通和表達能力也是全科醫(yī)生必備的人文素養(yǎng)之一。本研究可以發(fā)現(xiàn)在科研和教學方面，專家給出得分較臨床能力方面相比有一定的差異性，但臨床和科研工作是相輔相成的，科研的最終目的是解決臨床上遇到的問題［16］，優(yōu)秀的全科醫(yī)生不僅需要較強臨床能力，而且還要富有創(chuàng)新意識和有一定科研能力［17］，因此一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生應(yīng)該具備相應(yīng)的科研、教學能力。陸志敏等［8］的研究也發(fā)現(xiàn)科研能力是考核全科醫(yī)生崗位勝任力不可或缺的指標之一。

3.2 德爾菲法確認全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價指標體系 咨詢法統(tǒng)計結(jié)果的可靠程度是建立在較高的問卷回收率基礎(chǔ)上。本研究的兩輪問詢問卷有效回收率分別為100.0%和96.4%，并且兩輪均有專家提出寶貴意見，說明專家的積極程度較高［18］。本研究所選28名專家來自全國不同高等醫(yī)學院校、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門，均從事全科醫(yī)學專業(yè)，其中臨床醫(yī)生多達18名，更能從一線實際情況出發(fā)對考核指標進行評價。本研究結(jié)果顯示，兩輪專家問詢的權(quán)威系數(shù)均達到了0.9以上，說明專家權(quán)威程度高，咨詢專家具有代表性。

本研究問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.938，說明信度良好。由于本研究對全科醫(yī)生能力素質(zhì)的評價指標是在借鑒國內(nèi)外相關(guān)理論文獻和全科醫(yī)生工作現(xiàn)狀基礎(chǔ)上形成，對若干一線全科醫(yī)生進行了問詢，并進行調(diào)研修正后確定的，因而具有較好的內(nèi)容效度。另外，問卷KMO=0.847，Bartlett's球形檢驗的χ2=336.603，P＜0.001，具有良好的結(jié)構(gòu)效度［19］。因此，本次研究采用的問卷有良好的信效度。

專家意見的集中度一般用“重要程度”的均數(shù)來反映，其數(shù)值越大說明專家認為該項指標越重要。本研究專家問詢第一輪有4個三級指標的“重要程度”均數(shù)低于8分：“腹腔穿刺、胸腔穿刺、靜脈穿刺及留置”“專利數(shù)量和類型”“立項課題數(shù)量/科技類獎勵獲獎情況”“教學組織管理能力”。經(jīng)過小組討論，結(jié)合專家所提修改意見，調(diào)整問卷內(nèi)容后進行第二次詢問后，“專利數(shù)量和類型”指標的“重要程度”的均數(shù)仍低于8分。并且第一輪和第二輪問詢后“專利數(shù)量和類型”的CV值均大于0.25，結(jié)合專家意見集中度，經(jīng)專題小組討論后，決定將其刪除。這與王芳［20］、潘瑩等［21］的研究結(jié)果一致，但為了鼓勵全科醫(yī)生參與專利研究及申請，王朝昕等［22］認為可以將此條目納入對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核。隨著獲得專利的全科醫(yī)生數(shù)量不斷增加，可以進一步探索將此條目納入對全科醫(yī)生能力的評價中。兩輪專家問詢的W值均大于0.3。說明專家對所有條目的意見趨于一致，進一步說明本研究的可靠性，本研究所建立的全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核指標符合我國全科事業(yè)發(fā)展實際情況，能夠客觀、標準、系統(tǒng)、有效地評價我國全科醫(yī)生的能力水平。

3.3 全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型 能力素質(zhì)模型的理論基礎(chǔ)是“冰山模型”和“洋蔥模型”。“冰山模型”和“洋蔥模型”分別以不同表現(xiàn)形式研究了個體的素質(zhì)，但兩者一致認為能力素質(zhì)是分層次，一個人的綜合素質(zhì)是不同能力素質(zhì)的立體合集［23］。

目前國內(nèi)關(guān)于全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核指標的研究也在不斷進展，如張利平等［24］、葉騰飛等［25］均從不同角度進行了一定的研究。但目前的相關(guān)研究主要集中于評價指標的構(gòu)建，研究結(jié)果給出的都是平面指標合集。各考核體系的結(jié)果仍以總成績?yōu)橹饕u判標準，未形成評價階梯，區(qū)分度較為局限。不同的全科醫(yī)生，其能力素質(zhì)的優(yōu)勢表現(xiàn)往往也是不同方向的，在醫(yī)、教、研、管理等各個方面都有不同側(cè)重點。而人才配置的合理性是醫(yī)院在人才配置方面的核心問題，做到人才配置與崗位要求相符合才能發(fā)揮人才的最大作用，提升醫(yī)院的核心競爭力。因此，評價全科醫(yī)生能力也應(yīng)該從立體角度出發(fā)，既需要整體評價其綜合能力，也需要發(fā)現(xiàn)其能力優(yōu)勢點及短缺點。“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”從3個維度對全科醫(yī)生能力進行評價，每個維度又分為3個能力級別，可以綜合評價全科醫(yī)生的能力，在相同能力評定的基礎(chǔ)上可以評定出能力亞型的情況，并且考核應(yīng)用場景和近年來國內(nèi)較為普及的全科實訓(xùn)平臺緊密結(jié)合，實訓(xùn)平臺的考核結(jié)果可以作為評價的結(jié)果引用，可以更加精確的評價全科醫(yī)生的能力。另外，其結(jié)果通過立方體色塊顯示，精確可靠且針對性強，方便動態(tài)觀察，可以通過醫(yī)生獲得色塊的總數(shù)評價醫(yī)生的總體能力素質(zhì)，更能夠從不同坐標達到的色塊顏色，直觀區(qū)分出不同醫(yī)生的能力亞型，可以更高效地調(diào)整醫(yī)生工作側(cè)重方向及有針對性地開展能力提升工程。因此，“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”符合我國現(xiàn)有及未來的全科醫(yī)生能力評價要求，并且已有相應(yīng)的發(fā)明專利。該模型具有良好的可推廣性和適用性，進一步使用完善后能夠成為我國全科醫(yī)生能力評價的重要方法，該模型輔以信息化手段可以動態(tài)展示全科醫(yī)生個體能力變化的空間曲線，也可以同時展現(xiàn)某區(qū)域全科醫(yī)生群體的能力分級空間分布。

綜上所述，本研究所建立的全科醫(yī)生能力素質(zhì)考核指標和模型與我國全科事業(yè)發(fā)展的實際情況切合度高，具有科學、高效、精準等特點，并且本研究創(chuàng)新性地將平面評價指標立體化，創(chuàng)建了“全科醫(yī)生能力評價分級TSH立方體模型”，使得評價結(jié)果區(qū)分度更高，為不同亞型人才配置提供了更為明確的指導(dǎo)方向，適合在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣使用，以進一步推動我國全科事業(yè)發(fā)展。下一步，將把已有的各類考核指標結(jié)果代入模型，做進一步的全科醫(yī)生能力素質(zhì)評價驗證。

作者貢獻：王海棠負責結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；李婭玲負責研究的實施與可行性分析；劉平陽負責數(shù)據(jù)收集與整理；丁燕負責統(tǒng)計學處理；單梅青負責文章的質(zhì)量控制及審校；杜兆輝負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。