利益相關者理論視角下家庭醫生簽約服務研究

郁夢婷,吳冬梅,陸 慧

（1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.靖江市人民醫院，江蘇 靖江 214500；3.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 211166）

國際上普遍將家庭醫生定義為經過專門的培訓并經常為家庭提供醫學或健康咨詢的醫生[1，2]。家庭醫生作為居民健康的“守門人”，在保障居民基本醫療需求、控制醫療費用及規范診療行為等方面具有重要的作用[3]。家庭醫生簽約服務根據服務半徑和服務人口、簽約居民的健康需求，以家庭醫生團隊為服務主體、家庭為單位，依法依約為其提供基礎性（基本醫療和基本公共衛生服務）和個性化（依需求制定針對性服務）的簽約服務[4，5]。推進家庭醫生簽約服務是實現分級診療制度的重要抓手，對推動人人享有基本醫療衛生服務具有積極意義。近年來，我國大力推進家庭醫生簽約服務工作，各地結合實際積極探索，采取多種形式推進簽約服務。本文旨在通過剖析家庭醫生簽約服務涉及的不同利益相關者，以找到此項工作存在的問題、動因、難點，據此提出推動、完善家庭簽約服務制度的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于國家出臺的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》等相關系列文件和各地出臺的推動家庭醫生簽約服務的工作方案和與相關行政主管部門、基層醫療衛生服務機構、專家學者的調查訪談記錄。

1.2 研究方法

通過利益相關者理論對各利益相關方進行角色定位和訴求分析。弗里曼（Freeman 1984) 將利益相關者定義為“任何能影響組織目標的實現或受這種實現影響的團體和個人”[6]。1988年，美國的Blair和 Whitehead將該理論引入衛生領域，隨后被廣泛用于衛生政策理論分析和實踐[7]。

2 各利益相關者在家庭醫生簽約服務中的角色及利益訴求

家庭醫生簽約服務制度受多個利益相關方影響，相互間的影響和作用造就了政策實施環境。通過政策梳理、文獻檢索和專家訪談，明確了家庭醫生簽約服務的主要利益相關者包括：管理方（衛生健康、發改委、民政、財政、人社、中醫藥管理、醫保、醫改等部門）、供方（基層衛生服務機構、醫院、專業公共衛生機構、家庭醫生團隊）、需方（轄區常住居民、重點人群）等。梳理總結各利益相關主體在家庭醫生簽約服務中扮演的角色、優勢與劣勢、對項目實施的意愿以及各自的利益訴求，詳見表1。

2.1 管理方的角色及利益訴求

衛生健康和中醫藥管理部門作為該制度的管理主體，承擔著組織實施和監管的職責，具有強烈的實施意愿和實施能力；發改委、財政、民政、人社、醫保等為該制度的保障部門，分別在設備配備和價格制訂、經費核定補償、特困群體救助、人力資源建設、醫保支付等方面對家庭簽約服務提供保障，以推動家庭簽約服務的順利實施和開展，但在實施意愿上整體稍微偏弱，主要是因為需要從既有的“資源盤子”中切割部分來支持該項工作，帶來了一定的資源壓力。醫改辦承擔著評估督導職責，且實施該項制度是優化資源配置和服務體系的重要手段，因此具有強烈的實施意愿。

2.2 供方的角色及利益訴求

基層衛生醫療機構（社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室等）是承擔家庭簽約服務的主體機構。因其對居民的健康需求比較了解，且貼近居民，在開展簽約服務中具有一定的優勢，具有較強的實施意愿，但由于醫療服務能力、人員、經費保障、激勵等方面的限制，在實際開展過程中存在一定的阻力。二級及以上醫療機構（含中醫院）的主要職責是為基層醫療衛生機構提供人員及技術指導、開設綠色通道、暢通上下雙向轉診。醫聯體發揮聯動效應，推動優質資源下沉、互認、共享，助力簽約服務開展。家庭醫生是服務提供的第一責任人，并以團隊形式開展服務。

表1 家庭醫生簽約服務主要利益相關者分析

2.3 需方的角色及利益訴求

基層醫療衛生服務機構服務區域內的常住人口均可參加家庭醫生簽約服務，轄區內居民也可跨區域簽約；而可獲得簽約服務的人員指的是已簽約的居民，其中又以老年人、慢病等為重點服務對象。接受服務的居民需承擔部分家庭簽約服務費用，配合家庭醫生開展相關工作，接受有關服務，并對服務進行監督。因家庭簽約服務帶來的便捷性和連續性，居民參與意愿較強，但受限于信息掌握有限、需求與服務存在差距等，制約了其參與的實際行動。

2.4 其他利益相關者角色及利益訴求

扶貧、殘聯等部門是輔助支持部門，承擔著特困及殘疾人參加家庭醫生簽約服務費的救助分擔職責。街道辦事處/村居委會主要負責轄區內人員基礎信息收集整理，配合做好服務網點設置，督促轄區內基層醫療衛生服務機構做好家庭醫生簽約服務質量監控和服務信息收集反饋等工作；協助衛生服務機構等開展政策宣教工作，向轄區居民介紹家庭醫生簽約服務的相關政策、內容及要求等。

3 各利益相關者對家庭醫生簽約服務的認知及評價

3.1 管理方：多方合作共治尚未形成有效改革合力

如前所述，我國在促進家庭醫生簽約服務發展方面出臺了一系列相關政策，然而在政策貫徹落實過程中仍然存在著一些問題。家庭簽約服務需要衛健、財政、醫保等多部門共同管理。多重管理可能導致職能分散，優惠政策難以快速落地，并且監管起來難度也有所增加。不同利益群體對政策的認識及推動力度難以做到協調一致[8]。如在與人社部門相關工作人員的訪談中了解到隨著基層醫療衛生機構的不斷發展，雖然基層醫務人員數量呈現出快速增長的趨勢，但依然無法滿足需求，需要編辦、教育、衛生健康等部門聯合制訂更加科學的規劃和發展戰略。此外，家庭醫生服務的提供還受到其他一些因素的影響。基層醫療衛生服務具有公益性，其主要資金來源仍是國家財政，財政投入不足成為影響家庭醫生簽約衛生服務發展的一個重要制約因素[3]，如何引導和扶持社會資本進入市場，界限如何界定等問題都亟須探討。

3.2 供方：簽約服務帶來了積極效益，但仍有一些難點和障礙影響了服務提供熱情及動力

家庭醫生簽約服務促進了基層醫療衛生服務工作的順利開展，增進了基層醫生與居民的關系，強化了居民對基層醫療服務的依靠性和使用效率，也在一定程度上增加了家庭醫生的收入[9]。但從文獻檢索及與基層衛生服務機構人員訪談中，了解到家庭醫生簽約的實施也暴露出一些問題。首先，基層衛生人力資源與簽約服務任務要求不匹配，整體上我國全科醫生數量十分缺乏[10]，《中國衛生健康統計年鑒（2019）》數據顯示，2018年底我國每萬人口僅有0.22名全科醫生，且地域分布不均衡，東、中、西部全科醫生各占55.18%、24.39%和20.43%[11]。其次，簽約服務相關支持政策尚不完善。盡管相關政策明確了“兩個允許”，但激勵機制在全國范圍內的落實尚需時日，雖然部分地區簽約服務醫務人員收入有所增長，但仍有很大一部分醫務人員認為受限于多種原因，家庭醫生簽約服務并未提高個人待遇，因此降低了大家的工作積極性和動力[12]。再次，在與簽約服務人員的訪談中了解到，簽約服務實施后，相關工作目標制定偏高，工作壓力顯著增大。此外，部分地區開展上門服務，上門服務過程中的安全風險問題、交通補貼、勞務補償等方面仍有待進一步改善。

3.3 需方：居民獲得感獲得提升的同時，政策解讀宣傳有待進一步加強

通過文獻綜述及與居民的訪談了解到，家庭醫生簽約服務讓居民獲得感明顯提升，尤其是重點人群獲益顯著[13]。全國各地均開展了團隊式簽約服務模式，并在團隊中邀請公共衛生醫師、大醫院專科醫生等加入家庭醫生團隊，使得群眾在基層就能夠獲得較高水平診療服務，群眾認可度較高[14]。同時，依據居民健康需求和實際可操作性，因地制宜地制訂不同種類、等級的個性化服務包，滿足了居民的多元化需求[15]。此外，通過檢索各地的家庭醫生簽約服務實施方案，絕大多數地區都開展了不同程度的上門服務，方便了居民，節約了患者的就醫時間和降低了繁瑣程度，特別是解決了失能老年人行動不便等問題[16]，在訪談中受到失能老人及其家屬的一致認可，改善了醫患之間的關系，提升了居民對基層醫療衛生服務機構和家庭醫生的依從性和信任度。然而，也發現部分居民對簽約服務認識存在不足乃至誤解，將家庭醫生理解為“私人醫生”，隨叫隨到，且開展的服務應包括大部分診治內容[17]。同時，部分居民對于個性服務包繳費問題存在異議，認為已繳納醫保為何還要繳費，對家庭醫生簽約存在一定抵觸心理[18]。由于對政策的理解偏差和認識不足，在一定程度上阻礙了家庭醫生簽約率和服務的推進。

4 推動家庭醫生簽約服務發展的有關思考和建議

4.1 強化多部門協作聯動，完善相關配套政策，凝聚管理方合力

家庭醫生簽約服務的發展需要各部門的密切協同配合，明確各部門管理職能，積極開展部門協調，動態化管理，系統化推進，落實和完善相關優惠扶持政策，如加快出臺轉診制度、配套薪酬和執業政策、醫保報銷引導和支付改革政策等[19]。各級政府應高度重視家庭醫生簽約服務工作，強化組織領導，積極貫徹落實國家文件精神，推進家庭醫生簽約服務。同時，結合實際出臺開展家庭醫生簽約服務的具體方案、工作規范；建立定期調研督導機制，注重培訓交流。

4.2 以基層人才隊伍建設和提質增效為抓手，提升供方服務能力和職業認同感

應進一步加強家庭醫生團隊服務隊伍和人員能力建設。從根源上健全全科醫生培養機制，如高校設置全科醫學專業，擴大家庭醫生增量，不斷培養高水平的家庭醫生[20]；從盤活存量上，應進一步加大對基層在崗醫務人員的培訓力度，提升家庭醫生的崗位勝任力[21]。進一步完善人才激勵機制，推動基層醫療衛生事業單位績效工資改革，合理核定基層醫務人員績效工資總量，建立績效工資動態調整機制完善分配機制，向提供簽約服務的醫務人員傾斜，體現優勞優酬、多勞多得[22]；同時，在基層醫務人員的職稱晉升、單位評優等方面予以優先考慮和傾斜，增強人員隊伍的穩定性和認同度。

與此同時，針對“簽而不約”的問題[23]，應進一步明確在“穩量擴面”的基礎上把工作重心向提質增效轉變，做實做細做好服務[24]；并進一步豐富和拓寬家庭簽約服務的內容和內涵，提供滿足居民多元化需求的個性化服務包。

4.3 加強家庭醫生簽約服務政策培訓與宣傳，提升需方認知度，營造良好簽約氛圍

部分基層醫療服務人員和居民對簽約服務內涵和相關政策仍缺乏理解，甚至存在一定的偏差。因此，一方面需要做專題培訓和教育，提升基層醫務人員對簽約服務的理解與認知；另一方面，各地充分利用多種信息媒介，利用“家庭醫生宣傳日”，采取發放宣傳海報、彩頁播放宣傳短片、義診、主題日活動、健康講座等多種形式，宣傳家庭醫生簽約服務的有關政策，提升居民對家庭醫生簽約服務的認知度，營造良好的家庭醫生簽約服務社會氛圍，促進簽約服務政策的有效落實[25]。