新疆城鄉醫生分級診療制度執行情況及影響因素研究

魯 珊，馬少偉，謝慧玲

（新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011）

分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革、建立具有中國特色的基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。就目前情況來看，雖然實踐分級診療制度的省市很多，但分級診療制度尚未落實到位，諸多問題仍然制約著的推進和落實[1-3]。醫生作為分級診療政策的執行主體，其對分級診療制度的執行情況直接決定著分級診療制度的落實[4]。對此，本研究通過對新疆城鄉醫生對分級診療制度的執行情況展開調查，了解城鄉醫生在轉診過程中存在的問題，分析影響城鄉醫生執行分級診療的因素，以期為分級診療的可持續發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究采用典型抽樣的方法,從新疆14個地州中選取32個縣市區，其中烏魯木齊市選取6區1縣，其余各地州選取2個縣市，其中一個為地州政府所在城市，另一個為該地州典型的農牧業縣，每個地州選取1～2所三級醫院，每個縣市選取1～2所二級醫院和2～3所一級醫院，共15所三級醫院、17所城市二級醫院、41所城市一級醫院、11所縣級醫院和51所鄉鎮衛生院。調查當天，根據知情同意的原則，三級醫院按其在崗醫生的10%、二級醫院按其在崗臨床醫生的50%、一級醫院全部在崗臨床醫生作為調查對象，于2018年5-9月共計發放問卷2160份，回收問卷2119份，回收率為98.10%，其中有效問卷2092份，問卷有效率為98.73%。

1.2 方法

采用自行設計的調查問卷，以醫生自填的方式開展調查。調查內容包括：（1）醫生的基本情況；（2）醫生對分級診療制度的執行情況及存在問題。經檢測，問卷的Cronbach’S Alpha系數為0.844，效度為0.775。

1.3 質量控制

調查前統一培訓調查員，回收問卷后核對問卷的邏輯錯誤和漏項。問卷采用雙人錄人，并進行一致性檢驗。

1.4 統計學處理

采 用EpiData 3.0建 立 數 據 庫， 應 用SPSS 20.0進行一般描述性分析、x2檢驗和多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受訪者的基本情況

本次共調查醫生2092人，其中三級醫院815人（占38.96%），城市二級醫院442人（占21.13%），城市一級醫院308人（占14.72%），農村縣級醫院216人（10.32%）農村一級醫院311人（占14.87%）；醫生中本科及以上者占63.62%，農村一級醫院高中/大專者占比較多，達58.84%；副高及以上職稱者占15.39%，中級職稱者占24.28%，初級職稱者占比較多，達60.33%；工作年限10年以下人數較多，占59.89%。對城鄉各級醫院醫生構成情況進行分析發現，三級、城市二級及農村縣級醫院醫生本科及以上學歷者占比高于城市及農村一級醫院，差異有統計學意義 (x2=590.862,P＜0.05)；三級及農村縣級醫院副高及以上職稱者占比高于城市二級、一級及農村一級醫院醫生，差異有統計學意義(x2=100.538,P＜0.05)。見表1。

表 1 受訪者基本信息 n（%）

2.2 醫院執行分級診療的情況

調查結果顯示，79.06%的醫生認為本單位已開始執行分級診療制度，三級、城市二級、城市一級、農村縣級、農村一級醫院分別為70.31%、83.48%、80.19%、88.89%和 87.78%。 其 中， 城 市各級醫院醫生認為本單位已執行分級診療制度的比例明顯低于農村各級醫院醫生，差異有統計學意義（P＜0.05）。尚有8.56%的醫生認為本單位未執行分級診療制度，12.38%的醫生表示不知道本單位分級診療執行情況，見表2。

表 2 醫院執行分級診療的情況 n（%）

2.3 醫生處理轉診患者的情況及原因

2.3.1 醫生處理轉診患者的情況

調查結果顯示，35.64%的醫生處理過“上轉患者”，其中，城市和農村一級醫生主要處理“上轉患者”，分別占45.39%、52.76%。36.70%的醫生“接收轉入患者”，其中，三級醫院“接收轉入患者”比例最高，占39.26%。僅14.65%的醫生有處理“下轉患者”的經歷，三級、城市二級、農村縣級醫院醫生分別占18.20%、18.47%、23.57%。13.00%的醫生表示未處理過轉診患者，見表3。

表 3 醫生處理轉診患者的情況 n（%）

2.3.2 醫生轉出患者的原因

調查結果顯示，醫生認為轉出患者的主要原因是“患者病情危重沒有能力救治”“需要做本醫院未開展的檢查項目”及“患者病因不明，無法確診”。分別有30%左右的城市及農村一級醫院醫生因以上原因轉出患者。三級、城市二級、農村縣級醫生選擇將“病情好轉，轉往下級醫院維持治療/康復治療”及“終末期患者轉往下級醫院姑息治療/臨終關懷”的比例分別占27.84%、18.82%、25.27%。此外，各級醫療機構均有10%以上的醫生選擇轉出患者的原因是“患者本人或家屬提出”，見表4。

表 4 醫生轉出患者的原因 n（%）

2.3.3 醫生接收轉入患者的原因

調查結果顯示，分別有20.00%左右的三級、城市二級及農村縣級醫院醫生接收轉入患者的主要原因為“急危重癥患者”“病因不明需確診的患者”及“需要接收特殊檢查或治療項目”。57.66%的城市一級和52.40%的農村一級醫生接收轉入患者的原因是“病情好轉，接收維持/康復治療”，20.44%城市一級和18.40%的農村一級醫生接收轉入患者的原因是“終末期患者，姑息治療/臨終關懷”。12.93%的醫生接收轉入患者的原因是患者或家屬提出。見表5。

表 5 醫生接收轉入患者的原因 n（%）

2.4 醫生處理應轉診而未轉診的情況及其原因

2.4.1 醫生處理應轉診而未轉診的情況

調查結果顯示，47.56%的醫生在工作中辦理過應轉診而未轉診的情況，三級、城市二級、城市一級、農村縣級、農村一級醫院醫生分別占43.31%、54.30%、33.44%、61.11%和53.70%，農村縣級醫院醫生比例最高，城市二級和農村一級醫生占比大致相等，城市一級醫生占比最低，差異有統計學意義（P＜0.05）。52.44%的醫生表示符合條件的患者已全部轉診，見表6。

表 6 醫生處理應轉診而未轉診的情況 n（%）

2.4.2 醫生未轉診患者的影響因素分析

以醫生是否處理過應轉而未轉的情況作為因變量，以患者及其家屬盲目選擇就診機構、沒有完善的轉診標準等為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。具體賦值情況見表7。

表7 各變量賦值表

結果顯示，患者及其家屬盲目選擇就診機構（OR值為 1.321，95%CI為 1.090～ 1.600）、越級轉診（OR值 為 0.706，95%CI為 0.554～ 0.899）、各級醫療機構間尚未建立完善的利益分配機制，醫院沒有下轉患者的動力（OR值為0.794，95%CI為0.647～0.973）、醫保/衛生行政部門對轉診制度執行情況監督、處罰的制度不健全/執行力度不夠（OR值為1.509，95%CI為1.210～1.882）及未發現不合理情況（OR值為0.570，95%CI為0.342～0.950）是醫生應轉診而未轉診患者的主要因素，差異有統計學意義（P＜0.05）?；颊呒捌浼覍倜つ窟x擇就診機構、醫保/衛生行政部門對轉診制度執行情況監督、處罰的制度不健全/執行力度不夠，更容易導致醫生在轉診過程中出現應轉診而未轉診的情況。

表8 醫生轉診行為影響因素分析

3 討論及建議

目前新疆近80%的醫院已開始執行分級診療制度，城市醫生認為本單位已執行分級診療制度的比例明顯低于農村醫生[5]，這就表明城市醫院分級診療落實情況有待進一步加強，城鄉醫院間分級診療制度執行情況存在差異。

3.1 轉診制度不完善，缺乏統一的轉診標準

分級診療的意義在于縱向整合衛生資源，構建內部轉診通道，建立有序的就醫路徑和連續性服務，使得各級衛生服務機構能夠分工協作、各司其職[6]。結果顯示，近36.00%的醫生有上轉患者的經歷，城市及農村一級醫院醫生主要上轉患者，分別占45.39%、52.76%，僅14.65%的醫生有下轉患者的經歷，三級、城市二級、農村縣級醫院下轉比例分別為18.20%、18.47%、23.57%，說明目前上轉工作明顯好于下轉。城市和農村一級醫院上轉率高，醫生認為主要原因是患者病重沒有能力救治、無法確診病因、檢查項目少，提示基層醫療衛生機構服務能力嚴重不足，無法滿足患者的就醫需求，基層首診缺位嚴重[7,8]。三級、城市二級、農村縣級醫院下轉率僅有20.00%左右，調查顯示，三級、城市二級、農村縣級醫生選擇將病情好轉及終末期患者轉往下級醫院維持治療、康復或姑息治療的比例僅占27.84%、18.82%、25.27%，說明轉診標準不健全，上級醫療機構向下轉診積極性嚴重不足[9]。36.70%的醫生接收過轉入患者，三級醫院接收轉入患者比例最高，城市一級醫院比例最低。13.00%的醫生從未處理過轉診患者，進一步說明了目前轉診制度執行效果不理想。另外，各級醫療機構均有10%以上的醫生轉出患者的原因是“患者本人或家屬提出”，印證了以上轉診制度不完善、缺乏統一的轉診標準的結論。對此，政府及相關部門應根據各級醫療機構核準的診療科目和實際服務能力規范轉診指標和轉診流程，明確疾病的轉診標準，簡化轉診流程，規范醫生的轉診行為，提高轉診效率[6]。

3.2 基層醫療衛生機構服務能力弱，下轉工作有待進一步提高

從醫生接收轉入患者的調查來看，急危重癥、病情不明、需要特殊檢查或治療需轉診的患者占20%左右。同時，有50.00%左右的城市及農村一級醫院醫生學歷為高中/大專及以下，職稱為初級及以下，工作年限在10年以下，這在一定程度上說明基層衛生服務提供面臨著醫生學歷低、技術弱、經驗不足的困境。上述兩項調查結果均印證了基層醫療衛生機構服務能力嚴重不足，無法滿足患者的就醫需求的結論。對此，政府應增強基層醫療衛生機構的服務能力，重視基層衛生人才隊伍建設，鼓勵大醫院對基層醫療衛生機構進行人才支援和幫扶，增加基層醫療機構經費投入，加強基層醫療衛生機構基礎設施建設，提升基層醫療機構的診療能力[10,11]。50.00%左右的城市和農村一級醫院醫生接收轉入患者的原因是病情好轉，接收維持或康復治療，但三級、城市二級、農村縣級醫院醫生因病情好轉，接收維持或康復治療轉入患者的比例均不到20.00%，提示隨著近年來分級診療制度的推行，其執行情況趨向好轉，但下轉工作還有待進一步提高。

3.3 患者對分級診療制度缺乏了解，分級診療制度有待進一步完善

明確的轉診標準和統一的轉診制度，不僅能規范醫生的轉診行為和監管約束醫療機構的雙向轉診，還能提高轉診效率，從而促進分級診療制度的實施[6]。結果顯示，近50.00%的醫生在工作中辦理過應轉診而未轉診的情況，患者及其家屬盲目選擇就診機構、醫保/衛生行政部門對轉診制度執行情況監督、處罰的制度不健全/執行力度不夠，更容易導致醫生在轉診過程中出現應轉而未轉的情況。說明患者對分級診療制度不了解，政府和醫院對分級診療的宣傳力度有待進一步提高[12]，同時也說明分級診療制度還存在缺陷，醫保的支付制度和衛生行政部門的監管機制有待進一步完善[13,14]。對此，一方面應充分運用廣播、視頻等形式對分級診療的實施方案、轉診程序、補償措施、優惠政策等進行宣傳，提升宣傳質量，改變居民就醫觀念，引導患者基層首診[15]。另一方面應不斷完善醫保的支付方式，逐步推行總額預付下的按病種支付、按人頭支付以及按住院床日支付等[16]。同時，衛生行政部門還應建立科學合理的監督機制，對分級診療執行過程中的轉診行為、轉診標準、醫保支付等進行有效監督[17]，促使分級診療制度順利運行。