基于信息系統整合的院內血糖管理模式的構建與實施效果

葉燕 郭彥宏 杜蓉 張成慧 孫曾梅 李騫 鄔云紅 李明霞 張惠勤 任俊師

西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院 四川成都 610041

糖尿病是世界重大慢性病之一，最新的流行病學調查顯示，中國成人糖尿病的患病率已高達11.6%[1]。且在住院糖尿病患者的分布來看，非內分泌科住院的糖尿病患者比率高達81.7%，新診斷的住院糖尿病患者中94.4%的患者均在非內分泌科[2]。而住院糖尿病患者理想血糖占比低，高血糖占比高，傳統的內分泌科被動的單會診模式已經無法及時處理非內分泌科的住院高血糖[3]。2016 年5 月，我院參照ADA 指南，并結合我院實際，借鑒美國梅奧醫學中心遠程血糖管理模式，組建了以患者為中心，內分泌代謝科專科醫師及糖尿病專科教育護士為主導，營養師、康復師、藥劑師、心理咨詢師、非內分泌科糖尿病健康管理師為一體的院內血糖管理小組。2017 年8 月強生穩豪倍優院內血糖信息管理系統在我院各科室成功安裝，并通過信息科協作完成了該系統與HIS 系統對接，實現了以信息系統為基礎的院內血糖管理模式。現將我院基于信息系統為基礎的院內血糖管理模式及數據報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象來源

共收集到我院2018年9月～2019年10月非內分泌科住院合并2 型糖尿病患者完整數據136例，男性76 例，女性60 例，年齡在30～81 歲之間（58.76±11.48 歲）。大部分來源于骨科41.9%、普外科12.5%、心血管內科11.8%，使用胰島素治療患者110 例，僅使用口服藥或生活方式干預的患者共26 例。共接收院內血糖管理的時間在2～18 天之間（8.07±3.89）。詳見表1

表1 患者一般資料

1.2 入選標準

納入標準為：①符合WHO1999 年糖尿病診斷標準的 2 型糖尿病患者；②自愿加入院內血糖管理。排除標準為：①合并惡性腫瘤、糖尿病急性并發癥、嚴重的心、肝、腎等急危重癥患者；②由內分泌科轉入的患者。③實施院內血糖管理模式前，未完成空腹及三餐后2 小時血糖各一次的患者。④患者或家屬不能正常進行漢語交流。納入患者均簽署知情同意書，本研究得到醫院倫理會批準。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

采用自制的一般資料調查表，收集患者年齡、性別、糖尿病病程、住院期間用藥方案，測量身高體重，計算體重指數（Body mass index,BMI）。

1.3.2 自定義血糖管理前后

患者主管醫生請內分泌科醫生會診后，在HIS 下“遠程血糖管理”醫囑,以下醫囑第二天開始至停醫囑當天所有的血糖值定義為管理后血糖值，患者入院后至“遠程血糖管理”醫囑當天所有血糖值定義為管理前血糖值。管理前患者降糖方案非內分泌醫生制定，管理后患者降糖方案由內分泌科醫師制定，院內血糖管理小組成員每日查房，并對患者實施個體化連續健康教育指導。

1.3.3 血糖監測的方法

全院采用統一的便攜式床旁血糖監測儀（強生穩豪倍優信息化血糖監測系統）進行血糖監測，經過操作培訓合格的護士對患者各時間點的血糖進行測量。高血糖是指隨機血糖≥13.9mmol/L。系統自動記錄血糖值，并按選定時間段統計血糖監測次數，高血糖發生次數、空腹血糖及三餐后2h 血糖的平均值。

1.3.4 糖尿病知識水平調查及糖尿病自我管理水平的調查

為確保數據真實有效，選擇了非院內血糖管理小組成員的兩名護士，通過規范培訓后對納入患者進行管理前和結束管理后進行兩次問卷調查。

采用陳藹玲翻譯的美國密西根糖尿病知識測量問卷中文版[4,5]，對糖尿病患者知識掌握程度進行測定。內容涉及糖尿病飲食、運動、血糖監測、足部護理、并發癥預防及使用胰島素的注意事項共6 個維度，23個題目,其中15～23 題僅針對應用胰島素的病人,答對1 題得1 分,總分是14 分或23 分。該量表的內容效度在0.60 以上，每題的Cronbacha 系數均在0.70 以上。

采用北京大學的潘杰翻譯的Deborah 的糖尿病自我管理量表中文版[6]，用于評價糖尿病病人的自我管理行為,內容包括飲食、運動、藥物、血糖監測、足部護理五個維度，每個維度2～7 個條目不等，每個條目計0～7 分，共23 個條目。以各維度平均分的合計得分為最后得分，總分共35 分。得分越高,病人自我管理行為越好。該量表的內容效度為0.84，Cronbacha 系數均為0.78。

1.4 統計學方法

使用 SPSS17.0 統計軟件進行數據處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料用中位數±四分位數間距表示，計數資料采用百分數表示，管理前后血糖及問卷得分的差異均采用配對t 檢驗或非參數檢驗。P ＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 院內血糖管理模式前后患者血糖相關指標的差異見表2～3

表2 患者在院內血糖管理前后日均血糖監測次數及日均高血糖次數的差異（）

表2 患者在院內血糖管理前后日均血糖監測次數及日均高血糖次數的差異（）

表3 患者在院內血糖管理前后血糖的差異（）

表3 患者在院內血糖管理前后血糖的差異（）

2.3 院內血糖管理模式前后患者糖尿病知識及自我管理行為的差異 見表4

表4 管理前后糖尿病知識及自我管理行為問卷得分差異（）

表4 管理前后糖尿病知識及自我管理行為問卷得分差異（）

3 討論

隨著生活方式的改變和經濟水平的提升，2 型糖尿病患病率在逐年增長。據最新文獻報道，18%～20%的住院患者均合并有糖尿病[7]。歐洲內科雜志一篇針對住院高血糖患病率和應激性高血糖發生率的回顧性隊列研究中提到，38%的住院高血糖患者住院日延長，20%因病情惡化住進ICU，60%的患者外科手術排程中斷[8,9]。因此有必要探究院內高效的血糖管理模式，提高住院期間非內分泌科糖尿病患者的血糖控制。

2004 美國糖尿病學會發表指南，明確指出醫療機構應該系統化管理住院患者高血糖[10,11]。近幾年，美國內分泌學會發表一份關于非重癥患者血糖管理的指南，提出所有住院患者進行一體化血糖管理的思路[12]。諸多文獻證明，信息化的血糖管理系統能有效地控制血糖，最大限度降低血糖異常對疾病、手術及預后的影響[13]。

我院實施的院內血糖管理模式是一種新型的基于信息整合的院內血糖管理模式，它將院內住院患者局域網管理平臺與血糖監測數據管理系統相結合，讓內分泌專科醫師和專科護士可以遠程觀察全院各科室患者的血糖情況，并對管理的患者進行每日查房，及時調整和落實降糖方案，實現了院內“非內分泌科——內分泌科”無縫隙全程血糖管理。本研究顯示，管理后患者全天的平均血糖，空腹血糖，以及三餐后2h 血糖，均較干預前顯著下降。與張愛枝等應用以臨床路徑為基礎的院內血糖管理模式干預圍手術期糖尿病患者，血糖控制也顯著改善相吻合[14]。可見，基于信息系統為基礎的院內血糖管理該模式是非內分泌科糖尿病患者血糖控制的有效方式。

患者教育是糖尿病患者管理的重要部分，本研究顯示，患者在自我管理行為量表的5 個維度中，藥物和血糖監測得分改善更大，而飲食、運動和糖尿病足護理可能需要長期持續的院外干預，才能獲得更佳的行為改善。李饒等[15]在藏族2 型糖尿病病人血糖控制現狀和影響因素分析一文中提示藏族2 型糖尿病病人飲食習慣喜高鹽、高脂、高熱量飲品如酥油茶,而飲食習慣是長時間形成的固有行為,短期內較難改變。因此,對病人的飲食指導不應僅局限于醫院,社區應開展健康飲食的宣傳，進一步為未來針對藏族患者慢病管理提供管理方向。

總結經驗，在整個管理過程中，血糖管理小組成員需要相對固定，內分泌科醫生與糖尿病教育護士需與各科室醫生、護士保持有效溝通和良好關系，才能確保患者降糖方案的有效實施。我院這種精細的血糖管理模式得到主管醫生和患者的一致好評，但每日查房管理人數不超過12 人為宜。