一例ACS 合并房撲患者三聯抗栓治療策略的分析

平措曲珍 劉莉

1 西藏昌都市洛隆縣人民醫院藥劑科 西藏昌都 855400 2 西藏自治區人民醫院藥劑科 西藏拉薩 850000

近年來，急性冠脈綜合征(ACS)合并房顫病癥的患病率越來越高，房撲和房顫同為卒中的獨立危險因素。該病癥患者的血流動力學極易發生改變，進而導致形成血栓并加劇患者病情[1]。ACS 患者需要進行抗血小板治療以減少心肌缺血事件，而血栓栓塞高風險的房顫患者則需口服抗凝藥物（OAC）以減少卒中等血栓栓塞事件[2]。ACS 與房顫/房撲合并存在時，聯合應用抗血小板與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件，但同時使用會增加出血風險，尤其在老年患者中。本例患者ACS 合并房撲采用三聯抗栓治療，如何選擇最佳的抗栓方案來取得抗血栓栓塞獲益，降低出血風險是臨床制訂抗栓治療方案時需要考慮的策略之一。

1 病例摘要

患者，男性，藏族，72 歲，主因“胸痛20 天，加重1 天”入院。入院查體：T:36.2℃，P:88 次/分，R:20次/分，BP:130/104mmHg，SpO2:85% (未吸氧)。入院當天心電圖提示：1.異位心律；2.房撲；3.I、AVL、V4、V5、V6 異常Q 波。心肌酶標志物：HS-Trop 0.096ng/ml。入院診斷：急性ST 段抬高型心肌梗死；房撲；高血壓病（3 級 極高危）。

2 主要治療經過

患者入院后心肌酶標志物：MYO：41.80ng/ml，HS-Trop 0.125ng/ml，CK-MB 1.9ng/ml，生化檢驗：CREA 78μmol/L，BNP 165.3pg/ml，TSH 0.045mIU/L，余未見明顯異常。心電圖提示：急性ST 段抬高型心肌梗死（廣泛前壁及側壁）。心臟彩超提示：節律性室壁運動異常；左室收縮功能減低；二尖瓣反流。

患者入院第1 天訴胸痛，予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片雙聯抗血小板治療，阿托伐他汀穩定斑塊，硝酸甘油微量泵入抗心絞痛治療，美托洛爾控制心室率，依諾肝素鈉注射液抗凝治療。患者入院第2 天訴胸痛較前好轉，心電圖示房撲，既往病程中出現室速，予以胺碘酮片復律治療，將美托洛爾片調整為美托洛爾緩釋片控制心室率。患者入院第6 天甲功異常，停用胺碘酮片。患者于入院第9 天行冠狀動脈造影示：冠脈血管呈左優勢型，LCX 遠端及OMI 狹窄70%，LAD 近端狹窄100%，于術中行球囊擴張術。患者術后恢復可，治療上加強冠心病二級預防治療，房撲加用利伐沙班片2.5mg po bid 抗凝，患者病情平穩后出院。

3 分析討論

3.1 冠心病患者合并房撲抗栓治療策略

對于ACS 患者，無論是否接受介入治療，均可考慮雙聯抗血小板治療12～36個月[3]。從預防卒中的角度，房撲和房顫同樣需要應用華法林或新型口服抗凝藥物（NOAC）抗凝治療，可明顯減少卒中事件、改善患者預后，故長期抗凝治療必不可少[4]。冠心病患者血栓富含血小板，需要抗血小板治療，房顫患者血栓富含纖維蛋白，需要抗凝治療，因此冠心病合并房顫的患者需要抗血小板聯合抗凝治療才能達到預防卒中或冠狀動脈血栓事件的目標，但聯用抗血小板和抗凝藥物會增加出血風險。與氯吡格雷相比，應避免使用替格瑞洛或普拉格雷作為三聯治療的一部分，否則會增加出血風險[3]。若無禁忌證，大多數冠狀動脈支架術后合并房顫患者應首選NOAC，而非維生素K 拮抗劑(VKA) 。該患者采用了阿司匹林、氯吡格雷及利伐沙班2.5mg bid 的抗栓治療方案。

3.2 冠心病合并房撲患者血栓和出血風險的評估

冠心病合并房顫患者抗栓管理中國專家共識[4]推薦：CHA2DS2VASC 評分≥2 分（男性）/3 分（女性）的患者應進行長期抗凝；房撲的抗凝原則與房顫相同。本例患者年齡＞65 歲、合并高血壓，CHA2DS2VASC評分為2 分，存在卒中風險，需接受抗凝藥物的治療。考慮到患ACS 合并房撲需要同時服用利伐沙班，雙聯抗血小板治療無疑會增加患者出血風險，用藥前需要評估出血風險。

患者ACS 合并房撲診斷明確。根據HASBLED 評分，該患者年齡＞65 歲、合并高血壓，且目前雙聯抗血小板治療，得分3 分，提示患者出血風險增加。但此時不應將出血風險增加作為抗栓治療的禁忌證，應注意篩查并糾正可逆性的出血危險因素，尤其該患者入院后經治療血壓控制良好，能達到或接近目標值130/80mmHg，但仍需在開始抗栓治療后加強隨訪和監測[5]。患者入院期間血象及凝血功能正常，未發生出血。

3.3 極低劑量利伐沙班聯合雙聯抗血小板的循證醫學證據

ATLAS 2 ACS-TIMI 51 試驗[6]在阿司匹林和氯吡格雷基礎上加用極低劑量利伐沙班(2.5mg bid)，降低了近期發生ACS 患者的心血管死亡、心梗和卒中的死亡率。與房顫患者所用劑量(20mg/15mg qd)相比，2.5/5mg bid 劑量的抗凝水平更低，并不是嚴格意義上的抗凝。

PIONEER AF-PCI[7]研究將2124 例植入支架的患者按1:1:1 的比例隨機分為3 個抗血栓治療方案組：利伐沙班(15mg/d)+P2Y12抑制劑12個月；利伐沙班(2.5mg bid)+雙聯抗血小板治療(DAPT) 1、6、12 個月；劑量調整的VKA+DAPT 治療1、6、12 個月[7]。兩個利伐沙班組的安全性結局：臨床嚴重出血的發生率較低(3組的發生率分別為16.8%、18.0%和26.7%)，大出血及輕微出血的發生率無顯著差異。3 組的有效率相近，因心血管性、心肌梗死或腦卒中死亡的發生率分別為6.5%、5.6%和6.0%。該研究結果顯示，對于植入支架的房顫患者，相較于VKA+DAPT（1、6、12 個月），利伐沙班2.5 mg bid+DAPT（1、6、12 個月）與利伐沙班15mg qd+P2Y12 抑制劑1 年的療效相當，且均能降低臨床嚴重出血事件、全因死亡率或住院率。

3.4 利伐沙班聯合雙聯抗血小板三聯抗栓治療療程

根據2018 年歐洲專家共識推薦[8]：對于HASBLED ≥3 分的STEMI 合并房顫患者，無論支架類型如何，應考慮在經皮冠脈介入治療（PCI）術后給予三聯治療（OAC、阿司匹林+氯吡格雷）4 周；其后長期進行雙聯治療(OAC+氯吡格雷/阿司匹林)至12 個月。而根據中國最新專家共識推薦和2020 年ESC 房顫診斷和管理指南[9]:三聯治療的療程可大幅度縮短至出院后停止或只限于圍術期。目前該患者采用了第一種抗栓治療方案，抗栓治療過程中未出現出血等不良事件。隨著循證醫學證據的不斷更新，臨床在制訂抗栓策略需進行一定參考。

總之，該患者房撲合并ACS 的抗栓治療策略同房顫，明確有三聯抗栓的依據，雖然目前極低劑量利伐沙班(2.5mg bid)較利伐沙班常用劑量聯合DAPT 無較多臨床應用，但仍有循證醫學證據的支持，臨床中可根據患者抗栓療效與出血風險等具體情況給予合適劑量的口服抗凝藥物和抗栓治療療程。另外，臨床藥師需嚴密監測患者出血風險及凝血功能，避免出現嚴重威脅患者生命安全的出血不良事件。