探索城市公立醫院病案信息的應用與管理

楊學毅 姚守潤

1 西藏拉薩市人民醫院病案統計科 西藏拉薩 850000

2 武警陜西省總隊醫院衛生防疫科 陜西西安 710054

病案信息在城市公立醫院各個領域中（如醫院管理、臨床科研、醫療保險等）發揮著重要作用，且利用率較高。蔡劍英[1]等研究顯示，某縣級醫院從2012 年至2016 年病案信息利用率由40.3%上升至51.39%。病案信息記錄了患者就診前的其他就診醫療經歷、住院期間治療措施、治療后免疫反應等情況，通過病案信息可準確了解患者病因及治療過程，并能反應臨床醫師專業技能水平；另外，從病案信息中可提煉出深層次醫學病理學數據，可為臨床科研提供數據支撐。病案信息的應用及管理是城市公立醫院改革重要內容，本文通過探討城市公立醫院病案信息的應用，深入分析當下病案信息管理問題，并提出優化管理策略，為提高病案信息管理質量，推動城市公立醫院發展提供參考。

1 城市公立醫院病案信息的應用

1.1 病案信息在醫院管理中的應用

基于“大數據時代”背景下，醫院管理已從傳統規范化管理向信息化、數據化管理，真正實現了精細化管理。病案作為醫院管理的重要信息資源，其承載著患者就醫過程、疾病轉歸、醫療質量等數據信息。充分認識病案信息在醫院管理中的重要價值，在醫院管理過程中，一方面通過整合數據，檢索病案信息、核查醫療項目、醫療費用等，能綜合評價醫療效果及成本，指導臨床合理治療，降低醫療成本，全面提高醫療服務水平；另一方面，通過統計分析就診人數、病床周轉率、平均住院時間等，可對醫務人員工作績效予以考核，掌握醫院運營狀況，分析經濟效益，并根據數據信息分析結果合理分配臨床工作，根據病源情況及診治需求合理購置醫療設備。

1.2 病案信息在臨床科研中的應用

病案信息作為臨床醫療及實踐原始記錄，所有信息均來自于臨床，其可用于醫務人員總結疾病診療經驗，不僅如此，病案信息在臨床科研方面仍占有重要地位。臨床醫務人員通過收集、整理、積累病案資料，總結既往臨床經驗，為科研課題研究立項及論文撰寫提供數據支撐，為新型藥物研究、新醫療技術提供論證依據。由于病案信息包括患者年齡、性別、地區及就診過程等，故能為流行病學研究提供數據支撐，并為疾病防控及監測提供理論依據。研究表明，視頻影像病案信息可作為醫學教學資源，為臨床科研提供參考價值[2]。

1.3 病案信息在社會醫療保險中的應用

近年來，隨著我國醫療衛生體制改革，醫療保險基本實現了全面覆蓋，而病案信息在醫療保險中的應用也越來越受臨床重視。孫麗[3]等研究結果表明，病案信息在醫療保險及商業保險中的利用率超80%。不僅如此，病案信息在醫患關系，醫療糾紛及醫療事故鑒定等方面，均具有法律效力，并能作為法律書證。病案信息即可作為患者申請醫療保證的憑證，又可作為醫院向醫保中心兌現醫療費用的依據；不僅如此，病案信息在保險險種選擇、病種核算、保險理賠等方面均有重要作用。

2 城市公立醫院病案信息管理現狀

目前，城市公立醫院管理存在著重經濟，輕病案思想，以往，醫院管理中，病案信息的管理主要集中在資料回收、裝訂、編號等方面，而忽略了其在臨床科研、教學、社會保險中的應用價值。病案管理人才不足、人才專業水平低是城市公立醫院病案管理存在主要問題之一，大部分病案管理人員缺乏對病案管理知識的學習，加之院領導對病案信息管理不夠重視，病案管理職稱晉升空間不大，導致人才流失。相關研究表明，醫院病案信息管理是集醫療技術、信息技術、醫院管理為一體的產物，其管理復雜，缺乏集醫院管理與信息管理的復合型人才[4]。除此之外，信息化程度及病案利用度低亦是城市公立醫院病案信息管理面臨的一大問題，而造成病案管理信息化程度低的原因與無規范、統一管理制度，管理系統落后存在密切關聯，加之目前信息交流主要集中在院內，對外信息交流不足，導致信息利用度低。病案信息考核制度不完善，考核形式單一，考核工作流于形式，并未達到考核真正目的，醫務人員參與病案考核積極性不高是造成病案質量考核低效的主要原因，同時也是病案信息管理所面臨的一個急需解決的問題。

3 城市公立醫院病案信息優化管理策略

3.1 強化病案信息管理重要性

強調病案信息管理重要性是提高其管理水平的基礎，其一，從政策方面著手，主要體現在將病案信息管理逐步細化至城市公立醫院改革的各項內容中，強調病案信息管理在行業、醫院、科室等層面中的重要性；其二，以病案交流、會議、客戶推送等形式開展病案信息管理知識學習，并根據反饋結果調整學習內容、形式，鼓勵醫務人員參與到病案管理中；其三，采取層級責任制度進行管理。

3.2 加強人才隊伍建設

加強人才隊伍建設，首先，提高人力、物力、財力的投入，為病案信息管理工作人員提供公平薪資待遇，提供晉升平臺，營造良好工作氛圍等，同時提高病案信息管理人員準入門檻；其次，定期開展病案信息管理知識培訓；最后，建立高效、合理人才流動機制，并建立健全獎懲制度，針對表現突出者予以獎勵，針對工作不合格者，調離崗位或予以辭退。

3.3 加強病案信息質量管理及信息化建設

病案信息管理作為醫院管理中的重要內容，其在醫療保險，醫院管理及臨床科研中具有較高應用價值，基于此種背景下，醫院病案信息管理人員應當轉變其觀念，由被動參與病案管理工作轉變為主動參與。為患者提供病歷信息，應根據規章制度篩選出法律允許復印的內容，并回收原始病案，進行裝訂、編碼、歸檔、保存。馮夕秋[5]研究表明，目前病案信息的管理系統相對落后，難以滿足現代醫學建設與發展。建立病案信息管理局域網，在保證病案信息安全基礎上，利用互聯網實現病案的信息化管理，完成各科室、醫院病案信息共享，一方面方便檢索，另一方面可經科研團隊進行大數據分析，并根據結果分析當下疾病流行趨勢，評估用藥合理性，提高其利用度。

3.4 建立健全管理制度

基于病案信息管理缺陷，需設立專門病案信息管理質控部門及考核小組，定期考核，提高管理質量及效率。醫院專家聯合行業協會結合當前實際情況制定統一考核標準，并先在小范圍內推行、試用，根據其結果進一步完善考核標準，建立一套科學、合理、完善的考核標準。同時，豐富考核形式，在保留傳統抽查方式的基礎上，借助新媒體，實現考核多樣化、高效化、全程化考核。

4 總結

病案信息是記錄患者診療過程的真實資料，亦可作為醫療保險及法律重要憑證，同時還能為臨床科研、教學提供數據支持。病案信息的廣泛應用，其問題也日漸凸顯，針對病案信息管理現狀及問題，提出針對性管理策略，不斷優化管理流程，提高病案信息管理質量，實現資源共享，最大限度滿足醫院、醫務人員、患者及社會層面服務需求。