血脂相關指標對血壓達標中老年高血壓患者動脈僵硬度的影響

曲歌樂，張仲迎，曹若瑾

首都醫科大學宣武醫院，北京100053

動脈硬化是心血管疾病患者發病和死亡的獨立預測因子，早期監測和預防動脈硬化對于減少心血管疾病的發病具有重要意義。肱踝脈搏波傳導速度（baPWV）是目前公認的測量動脈僵硬度的理想指標，可有效評估動脈硬化程度。既往研究認為，血壓和年齡是影響baPWV 的最主要因素，且大多數學者認為動脈僵硬是年齡增長的自然結果，高血壓可加速此進程，因此老年高血壓患者動脈硬化發生率高且更嚴重［1］。但是在控制血壓以后，對于血壓達標的中老年高血壓患者動脈僵硬度異常的危險因素并不明確，尤其是血脂的影響。近年來，臨床提出了幾種新的血脂指標進一步評價脂代謝情況，包括非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）。本研究觀察了各種血脂指標對血壓達標的中老年高血壓患者動脈僵硬度的影響，為預防和延緩血壓達標的中老年高血壓患者動脈硬化的發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年10月我院收治、血壓達標的中老年高血壓患者168 例，年齡45～93（69.5 ± 11.9）歲。納入標準：①年齡≥45 歲；②降壓方案保持不變至少2周。排除合并繼發性高血壓、急性心腦血管疾病、嚴重心律失常、腫瘤、感染、甲亢、嚴重肝腎功能不全、外周血管疾病的患者。高血壓診斷標準參照2010 年中國高血壓防治指南和2019 年中國老年高血壓管理指南，同時參考國外高血壓診療指南［2］，將血壓控制達標值定為：①45～65 歲患者血壓＜130/80 mmHg；②65～80 歲患者血壓＜140/90 mmHg；③≥80 歲患者血壓＜150/90 mmHg；④合并慢性腎臟病的45～65 歲患者血壓＜140/80 mmHg，合并糖尿病或慢性腎臟病的≥65 歲患者血壓＜140/90 mmHg。

1.2 動脈僵硬度測定方法 采用日本歐姆龍/科林公司生產的全自動動脈硬化儀（型號：BP-203RPEⅡ）測量患者的baPWV，方法如下：檢查室室溫保持22～25 ℃，測量前囑受檢者不吸煙，休息5 min 以上，檢測開始時受檢者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側；將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標志位于下肢內側，袖帶下緣距內踝1～2 cm；心音采集裝置放于受檢者心前區，左右腕部夾好心電采集裝置。每位受檢者重復測量2 次，取左、右兩側第2 次測量baP?WV的較大值作為最后結果。將baPWV≥1 700 cm/s定義為動脈僵硬度異常，baPWV＜1 700 cm/s定義為動脈僵硬度正常。

1.3 相關資料收集方法 記錄患者的年齡、性別、身高、體質量、收縮壓、既往病史、吸煙史、飲酒史、降脂藥物用藥情況等一般資料，計算體質量指數（BMI）；患者入組后檢測生化指標，包括空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（CREA）等，并采用CKD-EPI 法估算腎小球濾過率（eGFR）。參照中國成人血脂異常防治指南［3］，將TC≥5.2 mmol/L、LDL-C≥3.4 mmol/L、HDL-C＜1.0 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L 定義為異常，non-HDL-C（non-HDL-C=TCLDL-C）、TC/HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C等血脂指標以中位數為界劃分正常與異常。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例或率表示，結果比較采用χ2檢驗。以baPWV 為因變量（baPWV＜1 700 cm/s 賦值為 0、≥1 700 cm/s賦值為1），以血脂是否正常為自變量（血脂相關指標正常賦值為0、異常賦值為1），校正年齡、性別、吸煙、飲酒、收縮壓、FBG、BMI、eGFR、Hcy、UA、降脂藥物等因素后，采用二元Logistic 回歸模型分析血脂相關指標對動脈僵硬度的影響。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動脈僵硬度正常與異常患者的臨床資料比較 在168 例血壓達標的中老年高血壓患者中，動脈僵硬度正常97例、異常71例。動脈僵硬度異常者年齡、收縮壓、non-HDL-C、TG/HDL-C 均高于正常者，吸煙、飲酒、男性比例和BMI、eGFR、HDL-C 均低于正常者（P均＜0.05）。動脈僵硬度正常與異常者合并糖尿病、合并冠心病、服用降脂藥比例及FBG、UA、Hcy、HDL-C、LDL-C、TC、TG、non-HDL-C/HDLC、TC/HDL-C 比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1、2。

2.2 血脂相關指標異常與正常者的動脈僵硬度異常率比較 HDL-C 正常者 53 例、異常者 115 例，動脈僵硬度異常率分別為37.7%、44.3%（P＞0.05）。LDL-C正常者147例、異常者21例，動脈僵硬度異常率分別為41.5%、47.6%（P＞0.05）。TG 正常者101例、異常者67 例，動脈僵硬度異常率分別為31.3%、49.5%（P＜0.05）。TC 正常者148 例、異常者20 例，動脈僵硬度異常率分別為43.2%、35.0%（P＞0.05）。non-HDL-C 正常者（＜2.85 mmol/L）91 例、異常者（≥2.85 mmol/L）77 例，動脈僵硬度異常率分別為30.7%、44.0%（P＜0.05）。non-HDL-C/HDL-C 正常者（＜2.87 mmol/L）106 例、異常者（≥2.87 mmol/L）62 例，動脈僵硬度異常率分別為38.7%、44.3%（P＞0.05）。TC/HDL-C 正常者（＜3.88 mmol/L）108 例、異常者（≥3.88 mmol/L）60 例，動脈僵硬度異常率分別為38.8%、43.7%（P＞0.05）。TG/HDL-C 正常者（＜1.65 mmol/L）107例、異常者（≥1.65 mmol/L）61例，動脈僵硬度異常率分別為29.5%、49.5%（P＜0.05）。

表1 動脈僵硬度正常與異常者的計數資料比較［例（%）］

表2 動脈僵硬度正常與異常者的計量資料比較（±s）

表2 動脈僵硬度正常與異常者的計量資料比較（±s）

臨床資料年齡（歲）收縮壓（mmHg）BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）UA（umol/L）Hcy（mmol/L）eGFR［mL/（min·1.73 m2）］HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）non-HDL-C（mmol/L）non-HDL-C/HDL-C TC/HDL-C TG/HDL-C動脈僵硬度正常（n=97）63.60±10.80 119.70± 8.40 26.46± 3.25 5.82± 2.10 357.70±85.40 13.90± 6.00 93.85±13.86 1.22± 0.35 2.36± 0.74 1.52± 0.87 4.02± 0.92 2.79± 0.91 2.44± 0.98 3.44± 0.98 1.37± 0.98動脈僵硬度異常（n=71）77.50± 8.20 128.60± 8.70 24.93± 3.44 6.27± 2.31 336.30±87.10 15.30± 7.90 78.78±16.32 1.14± 0.28 2.38± 0.80 1.89± 1.41 4.86± 0.96 3.92± 0.91 3.01± 1.13 4.06± 1.13 1.86± 1.71 t 88.60 45.21 8.62 1.79 2.54 1.70 41.65 3.10 0.03 3.73 3.65 4.36 3.63 2.79 4.65 P 0.001 0.001 0.001 0.182 0.113 0.194 0.001 0.080 0.860 0.055 0.084 0.021 0.052 0.098 0.032

2.3 血壓達標的中老年高血壓患者動脈僵硬度異常的二元Logistics 回歸分析結果 non-HDL-C（OR=7.183，95%CI：1.172～44.030）、TG/HDL-C（OR=1.460，95%CI：0.024～0.909）是血壓達標的中老年高血壓患者動脈僵硬度異常的危險因素（P均＜0.05）。見表3。

3 討論

血脂異常以傳統血脂指標異常為特征，包括TC、TG、LDL-C 和HDL-C。血脂異常被認為是動脈硬化的一個可能的危險因素，但兩者之間的確切關系一直沒有明確。CHOUDHARY 等［4］以從未治療過的615 例高血壓患者為研究對象，發現TC、TG、LDL-C、HDL-C 與 baPWV 無關。ZHAN 等［5］對來自中國腦卒中一級預防試驗（CSPPT）的14 071 例高血壓受試者進行了橫斷面研究，結果顯示TC、TG、HDL-C 與 baPWV 之間存在相關關系，而 LDL-C 與baPWV 沒有相關性。ZHAO 等［6］對一個社區中年齡50～90 歲的1 133 例中國人進行檢測，結果顯示只有 HDL-C 與 baPWV 呈負相關，而 TC、TG、LDL-C 與baPWV 無顯著相關性。YIMING 等［7］在新疆地區進行的橫斷面研究表明，只有TG 與baPWV 具有相關性。雖然上述試驗的研究人群及研究設計不同，可能會對結果造成一定影響，但也表明傳統血脂指標與baPWV 之間的相關性仍然沒有統一定論。這可能與高血壓、血脂、動脈硬化三者之間的復雜關系有關。血壓升高對動脈壁的損傷、血脂對血管內皮細胞的作用均可導致動脈硬化，而高血壓和血脂異常之間又相互影響，這些復雜的關系影響了經典血脂指標和baPWV之間的相關性［8］。

表3 血壓達標的中老年高血壓患者動脈僵硬度異常的二元Logistics回歸分析結果

近年來，臨床上提出了幾種新的血脂指標來進一步評價脂代謝，包括non-HDL-C、TC/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、TG/HDL-C 等［9］。雖然相關指南把LDL-C 作為主要治療靶點，但許多低LDL-C 患者的治療效果并不理想，這種情況稱為剩余風險［10］。剩余風險的預測因子包括脂類相關因素和非脂類因素，前者通常涉及上述新的血脂指標。這些新的血脂指標可根據血脂異常比例反映動脈硬化相關疾病的風險程度，可能包含更多的信息，而這些信息在經典血脂譜中是無法獲得的。本研究結果顯示，動脈僵硬度異常者年齡、收縮壓、non-HDL-C、TG/HDL-C均高于正常者，non-HDL-C、TG/HDL-C 能使動脈僵硬度異常的發生風險分別升高7.183、1.460倍。

non-HDL-C 包括極低密度脂蛋白膽固醇、中密度脂蛋白膽固醇、LDL-C 和脂蛋白a，在臨床實踐中被推薦為高TG患者的二級治療靶點，其所攜帶的信息優于LDL-C，比LDL-C 能更好地預測心血管事件［11-12］。ITO 等［13］以8 383例日本普通人群為研究對象，發現non-HDL-C每增加一個標準差，其冠心病發病風險增加37%。研究表明，即使當LDL-C 低于70 mg/dL 時，non-HDL-C 與動脈硬化仍然存在顯著正相關關系，提示低LDL-C 患者仍然具有心血管疾病的潛在風險［12］。non-HDL-C 提示動脈硬化的優勢可能有以下幾個原因：首先除了LDL-C外，其他脂蛋白膽固醇也可以穿過內皮屏障，促進泡沫細胞積累，而non-HDL-C 與促炎巨噬細胞的數量和表型呈正相關，可促進動脈硬化的形成［14］；其次，non-HDL-C 與載脂蛋白B（Apo B）的相關性較好，而Apo B 被證實參與了動脈粥樣硬化。

TG/HDL-C 被認為是心血管疾病、胰島素抵抗和代謝綜合征的危險因素之一［15］。一些學者甚至認為，TG/HDL-C 比其他血脂指標能更好地預測血管硬化的風險。美國的一項研究表明，TG/HDL-C 是青少年和青壯年動脈硬化的獨立影響因素［16］。而一項針對24～84 歲日本人群的橫斷面研究發現，TG/HDL-C 與 baPWV 呈非線性關系，TG/HDL-C＜5.6時，TG/HDL-C 與baPWV 呈正相關；TG/HDL-C≥5.6時，TG/HDL-C 與 baPWV 無關［17］。該研究認為，非線性關系歸結于充分的混雜因素校正，因為在其他提出TG/HDL-C 與baPWV 呈線性正相關的研究中，沒有對與動脈硬化密切相關的混雜因素進行充分校正，比如運動狀態和女性絕經狀態等［18］，而在本研究中也存在同樣的缺陷。

綜上所述，血脂相關指標中TG、non-HDL-C、TG/HDL-C 異常的血壓達標中老年高血壓患者動脈僵硬度異常率升高，其中non-HDL-C、TG/HDL-C 升高是其動脈僵硬度異常的危險因素。雖然目前已經有許多研究發現了新的血脂指標與動脈硬化、心血管事件之間存在密切關聯，但相關指南并未推薦將其作為降脂治療的主要靶點，可能是因為到目前為止還沒有基于LDL-C和新型血脂指標治療策略進行比較的大型隨機對照試驗，而且各種新型血脂指標之間的差異也沒有研究進行證實。同時，本研究樣本量小、研究群體單一，可能會影響結果的普遍性。因此仍需后續進行大規模研究加以證實，也為臨床提供新的降脂治療靶點。