保護性通氣策略對胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期血漿炎癥因子水平及血小板數(shù)量的影響

吳昱，盧雅歡 ，程建征，張昊仟

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院，石家莊050082；2 海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)

肺癌發(fā)病率和病死率占男性惡性腫瘤的第一位，發(fā)病率占女性惡性腫瘤第二位，最有效的治療方法是肺葉切除及肺癌根治術［1-3］。上世紀90 年代，胸腔鏡手術開始應用于臨床，目前胸腔鏡下肺葉切除術已成為臨床上應用最廣泛的手術方式，特別是單孔胸腔鏡下肺葉切除術能進一步減輕患者疼痛、促進術后恢復［5］。胸腔鏡手術需要長時間的單肺通氣，麻醉醫(yī)生術中通常采用常規(guī)單肺通氣策略，但潮氣量過大容易造成肺組織氣壓傷，導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生［6］。保護性通氣策略提倡小潮氣量通氣、呼氣末加用呼吸末正壓（PEEP），降低吸入氧濃度的同時實施肺復張手法，并允許高碳酸血癥的發(fā)生。肺組織損傷的標志之一是炎癥反應［7］，另有研究證實肺臟是血小板生成的重要場所，提示肺部損傷可能會導致血小板數(shù)量下降［8］。因此，本研究觀察了保護性通氣策略對胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期血漿炎癥因子及血小板數(shù)量的影響，為保護性通氣策略在胸腔鏡肺癌根治術中的應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年9 月—2020 年 9 月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院擬行胸腔鏡下肺癌根治術患者60例，按照隨機數(shù)表法將其分為常規(guī)通氣組（CV 組）和保護性通氣組（PV 組），每組30例。納入標準：①年齡≥18歲；②術前經(jīng)影像學檢查及病理證實為肺癌。排除標準：①心功能Ⅲ～Ⅳ級；②合并慢性腎功能衰竭（血清肌酐＞200μmmol/L）；③肝功能Child-Pugh分級≥B級；④術前1個月內(nèi)服用大劑量皮質(zhì)類固醇；⑤術前體溫＜36 ℃或＞38 ℃，白細胞計數(shù)＜4×109/L或＞10×109/L。CV組男19例、女11例，年齡 56（43，72）歲，BMI 23.63（19.69，26.78）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 13 例，吸煙史 20 例；PV 組男 17 例、女 13 例，年齡 57（46，73）歲，BMI 23.76（22.03，26.70）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級 16 例、Ⅱ級 14例，吸煙史18 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及肺通氣方法 兩組均根據(jù)標準體質(zhì)量使用咪達唑侖、異丙酚、舒芬太尼和順式阿曲庫銨誘導，雙腔管氣管插管后用纖維支氣管鏡檢查氣管插管位置，開始機械通氣，調(diào)整呼吸頻率，保持麻醉過程中動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為35～45 mmHg。使用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉狀態(tài)，間斷推注順式阿曲庫胺維持肌松狀態(tài)，并檢測腦電雙頻指數(shù)（BIS），使其維持在40～60。參考相關文獻，術前給予乳酸林格液 10 mL/kg，術中給予 10 mL/（kg·h）［9］。平均動脈壓（MAP）＜70 mmHg 且持續(xù)超過5 min 時，補充羥乙基淀粉10 mL/kg 直至MAP＞70 mmHg。患者符合以下條件時進行拔管：①體溫＞36 ℃；②MAP＞70 mmHg；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）＞200 mmHg；④血紅蛋白＞8 g/dL；⑤咳嗽反射完全恢復。CV 組設置潮氣量為9 mL/kg，并且在整個干預期間（雙肺和單肺通氣）不加用PEEP。PV組在兩肺通氣期間潮氣量設定為9 mL/kg，單肺期間潮氣量降至5 mL/kg 并加用PEEP 5 cmH2O，同時行肺復張手法［10］。兩組手術操作及其余干預均相同。

1.3 指標觀察方法 收集兩組術前（T1）、手術結(jié)束時（T2）、術后24 h（T3）時的空腹靜脈血，采用ELISA法檢測血漿白細胞介素（IL）-6、IL-10 及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，采用普通光鏡直接計數(shù)法對血小板進行計數(shù)，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。記錄兩組術后恢復相關指標（拔管時間、下床活動時間）及并發(fā)癥（低氧血癥、肺不張、肺部感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism 8.0統(tǒng)計軟件。計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血漿IL-6、IL-10、TNF-α 水平及血小板數(shù)量比較 與T1時間點比較，兩組T2、T3時間點血漿 IL-6、TNF-α 水平均升高，IL-10 水平均降低，且CV 組變化更明顯（P均＜0.05）。兩組相同時間點血小板數(shù)量比較P均＞0.05。見表1。

表1 兩組不同時間點血漿IL-6、IL-10、TNF-α水平及血小板比較［M（P25，P75）］

2.2 兩組拔管時間、下床活動時間比較 兩組拔管時間、下床活動時間比較P均＞0.05。見表2。

表2 兩組拔管時間、下床活動時間［M（P25，P75）］

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 CV組術后發(fā)生低氧血癥4 例（13.33%）、肺不張5 例（16.67%）、肺部感染3 例（10.00%），PV 組分別為3 例（10.00%）、4例（13.33%）、2例（6.67%），兩組比較P均＞0.05。

3 討論

胸腔鏡手術已經(jīng)廣泛應用于肺葉切除術及惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃術，包括部分復雜的氣管和血管成形手術等，逐漸了取代傳統(tǒng)的開胸手術而成為主流術式［11-12］。胸腔鏡手術的普及對麻醉醫(yī)生術中管理提出了新挑戰(zhàn)，術中需進通過單肺通氣造成肺萎陷，來增加手術醫(yī)生的視野和操作空間，同時要降低潮氣量來減少縱膈擺動［13］。單肺通氣需要患側(cè)肺長時間萎陷，健側(cè)肺非生理性機械通氣，加上自身手術應激對肺部的影響，患者可能會出現(xiàn)嚴重的肺不張和肺損傷［14］。目前臨床上行單肺通氣時多應用較大潮氣量的機械通氣，可短時間內(nèi)改善患者氧合，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率和患者的病死率［15］。既往研究中的通氣參數(shù)采用12～15 mL/kg 相對較大的潮氣量，認為可以改善通氣—血流比例、減少對吸入氧氣濃度的需求，并防止肺不張的發(fā)生。但研究顯示，較大的潮氣量可能會加重心臟負擔，且常規(guī)通氣策略中未應用PEEP［16］。循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，即使是短時間的非生理機械通氣（大潮氣量和高氣道壓力的通氣），也可以導致全身炎癥反應和呼吸機相關肺損傷的發(fā)生［17］。

近年來研究顯示，保護性通氣策略的實施在一定程度上改善了上述肺部損傷［18］。據(jù)報道，對于急診室需要行機械通氣的患者，給予≤8 mL/kg 的潮氣量即可有效改善患者預后，縮短機械通氣時間、ICU住院時間，降低治療費用和患者病死率［19］。IL-6、TNF-α等是典型的促炎因子，隨著炎癥的嚴重程度而增加；而IL-10 是抑炎因子，在一定程度上能夠抑制炎癥的進一步放大。本研究結(jié)果顯示，與T1時間點比較，兩組 T2、T3時間點血漿 IL-6、TNF-α 水平均升高，IL-10水平均降低，且CV組變化更明顯；這提示與常規(guī)通氣策略相比，保護性通氣策略可以有效減輕手術造成的患者機體炎癥反應，降低外周循環(huán)促炎因子IL-6、TNF-α表達，增加抑炎因子IL-10表達。可能是由于肺保護性通氣策略嚴格控制了患者的潮氣量和氣道壓力，避免了健側(cè)肺損傷，同時肺復張手法也避免了患側(cè)肺過度萎陷，從而減輕了雙肺損傷，避免了患側(cè)肺過量炎癥因子的產(chǎn)生。

肺除了是傳統(tǒng)認為的呼吸器官之外，還能夠促進血小板的生存、參與造血功能。LEFRANCAIS等［8］通過肺微循環(huán)成像，在小鼠肺部發(fā)現(xiàn)了大量的從骨髓中遷移出來的巨核細胞，每小時能釋放1 000萬個血小板，占總血小板產(chǎn)量的50%；該研究還在肺血管外間隙中找到了成熟或未成熟的巨核細胞以及造血祖細胞，當血小板減少或者骨髓干細胞缺乏時，肺部的巨核細胞及造血祖細胞能重新回到骨髓發(fā)揮作用［8］。本研究結(jié)果顯示，兩組相同時間點血小板數(shù)量比較均無統(tǒng)計學差異。可能由于本研究入組患者骨髓造血功能均正常，肺癌根治術和保護性通氣策略的實施時間相關，較短時間的保護性通氣策略尚未來得及改善正常骨髓造血患者的血小板數(shù)量。本研究兩組拔管時間、下床活動時間及低氧血癥、肺不張、肺部感染發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異，說明兩組術后恢復情況基本一致。

綜上所述，與常規(guī)通氣策略相比，保護性通氣策略可減輕肺癌根治術患者術后的炎癥反應，對其血小板數(shù)量、術后恢復情況及安全性沒有明顯影響，值得推廣應用。但是，保護性通氣策略對患者外周循環(huán)血小板和肺造血功能的影響還需要更多研究來證實。