煙霧病患者搭橋手術后發生腦梗死的影響因素分析

高靜，王青桐，王志南，宋琦

山東大學齊魯醫院，濟南250012

煙霧病（MMD）是以大腦前、中動脈起始部動脈及頸內動脈末端內膜緩慢增厚，動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，顱底異常血管網形成為特征的慢性腦血管閉塞性疾病［1］。搭橋手術可以迅速增加吻合血管供血區的腦血流量，改善腦缺血癥狀，降低側支旁路血管破裂引起的腦出血概率，在預防腦梗死或腦出血方面明顯優于其他治療方式［2］。既往研究指出，相比于間接搭橋手術，MMD 患者實施直接搭橋手術或直接聯合間接搭橋手術（簡稱聯合搭橋手術）的療效更好，故其成為目前治療MMD 的首選方案［3-5］。有研究指出，MMD 患者搭橋手術后最常見的并發癥是腦梗死，其發生率為1.7%～13.0%，嚴重影響患者術后的生活質量，而術中個性化的圍手術期血壓管理可以有效降低患者術后腦梗死的發生率和嚴重程度［6］。本研究分析了220 例實施直接搭橋或聯合搭橋手術的MMD患者術后發生腦梗死的影響因素，為患者圍手術期血壓管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2015 年 2 月—2020 年 7 月于山東大學齊魯醫院實施直接搭橋或聯合搭橋手術的MMD患者220例。納入標準：①具有MMD相關臨床癥狀，經腦血管造影（DSA）發現血流動力學異常并確診為MMD；②首次行腦血管搭橋手術，術中采取直接搭橋或聯合搭橋手術。排除標準：①臨床資料或影像資料不完整；②既往行對側腦血管搭橋手術或間接搭橋手術；③合并動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、多發性神經纖維瘤病、顱內腫瘤等。220 例MMD患者中，男93例、女127例，行直接搭橋手術148例、聯合搭橋手術72例，術后發生腦梗死21例、未發生腦梗死199 例。本研究通過山東大學齊魯醫院倫理委員會審核，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 相關資料采集與分析方法 記錄術后發生與未發生腦梗死患者的一般資料及術中血壓相關資料。一般資料包括性別、手術方式、搭橋側別，既往是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血，吸煙、飲酒史，術前及術后3 d收縮壓、舒張壓（簡稱術后收縮壓、舒張壓）等；術中血壓相關資料由術中動態心電監護儀以5 min的間隔連續測量和記錄，包括術中收縮壓、舒張壓、脈壓差、動脈平均壓、動脈收縮壓、動脈舒張壓、心率。采用SPSS26.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，結果比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結果比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以例或率表示，結果比較采用χ2檢驗。將臨床病理特征（性別、手術方式等）作為混雜因素，MMD 患者血管搭橋術后是否發生腦梗死作為因變量，一般資料及術中血壓相關資料為自變量，分別進行單因素及多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后發生與未發生腦梗死患者的臨床資料比較 術后發生腦梗死患者既往合并高血壓、腦梗死的比例及術中收縮壓、術中舒張壓、術中動脈收縮壓、術后舒張壓均高于未發生腦梗死患者（P均＜0.05）。術后發生與未發生腦梗死患者性別、手術方式、搭橋側別、吸煙、飲酒及合并糖尿病、高脂血癥、腦出血的比例比較差異均無統計學意義，二者術前收縮壓、舒張壓、術后收縮壓及術中脈壓差、動脈平均壓、動脈舒張壓、心率、脈搏比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1、2。

2.2 MMD 患者搭橋手術后發生腦梗死的危險因素分析結果

2.2.1 單因素分析結果 術后發生腦梗死者術前合并高血壓、腦梗死的比例及術后舒張壓、術中收縮壓均明顯升高（P均＜0.05），其他指標無明顯變化（P均＞0.05）。見表3。

2.2.2 多因素分析結果 術中收縮壓升高是MMD患者搭橋手術后發生腦梗死的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

3 討論

腦梗死是MMD 患者血管搭橋術后最常見的并發癥，降低其發生風險可以有效改善患者預后。既往通常將性別、高血壓、糖尿病、手術類型、腦梗死病史等納入MMD 血管搭橋術后并發癥發生的危險因素［7-9］。目前關于MMD 血管搭橋術中血壓監測對術后新發腦梗死的影響研究甚少，本研究主要針對圍手術期的血壓管理進行了研究。

MMD 血流重建術的手術難度大，出血風險高，手術應激、麻醉深度、術者熟練度、精細程度以及患者的身體素質均可能對血壓造成影響，加之手術過程中需要阻斷動脈，進一步降低了腦部血流灌注；而術中控制患者的血壓波動難度較大，很難保證腦組織穩定的灌注量，患者術后腦梗死的發生風險明顯升高［10］。本研究結果表明，術中收縮壓升高是MMD患者搭橋手術后發生腦梗死的獨立危險因素。因此，在MMD 血流重建手術過程中，醫護人員需要根據手術進程有預見性地采取干預措施，包括調節手術間溫濕度、使用變溫毯預防低體溫、使用加溫儀輸液輸血、建立兩條靜脈通路補充血容量、設置心電監護儀血壓報警參數、分次小劑量誘導麻醉等，以維持術中血壓穩定；同時需要動態監測血壓變化，尤其是術中收縮壓變化，設計個性化的血壓控制目標。以患者每天在病房測量的袖帶血壓均值作為基礎血壓，盡量維持在基礎血壓之上10 mmHg 左右，以降低術后腦梗死的發生風險。

表1 術后發生與未發生腦梗死患者的計數資料比較［例（%）］

術前血壓管理有助于維持患者術中血壓穩定，并與術后是否新發腦梗死密切相關。單因素回歸分析結果顯示，術后發生腦梗死者術前合并高血壓、腦梗死的比例明顯升高。與既往研究結論一致［7］。術前合并高血壓、腦梗死的患者自身腦血管自動調節功能下降，腦血流動力學狀態不穩定，而手術會引起患者交感神經興奮、調節功能下降、腎上腺皮質功能加強，從而導致兒茶酚胺類激素分泌增多，產生應激性血壓升高，最終會引起MMD患者血壓調節能力的進一步下降，更易發生術中腦組織灌注不足［11］。因此，MMD 患者可采取有效的心理干預、合理使用降壓藥物、預防便秘、嚴密監測血壓等術前血壓管理［12］，本研究建議將術前血壓控制在理想的狀態（收縮壓＜140 mmHg），達到既保證腦血流正常灌注，又防止術中因血壓過高或一過性急劇上升采取控制性降壓后出現腦血流灌注不足，因此可有效減少腦梗死的發生［13］。

表2 術后發生與未發生腦梗死患者的計量資料比較［-x±s/M（P25，P75）］

表3 MMD患者搭橋手術后發生腦梗死的單因素分析結果

表4 MMD患者搭橋手術后發生腦梗死的多因素分析結果

單因素回歸分析結果顯示，術后發生腦梗死者術后舒張壓明顯升高。因此MMD 患者搭橋手術后須密切監測血壓波動、嚴格控制出入量、合理應用降壓及抗凝藥物，動態調整體位，科學飲食管理、積極心理干預等，以維持血壓平穩，控制患者術后舒張壓水平［14］。考慮到MMD患者的腦血流動力學受損，理論上患者更容易發生術后低血壓和血壓不穩定，在血容量及血流動力學穩定的情況下，使用小劑量去甲腎上腺素2～4 μg/min 泵注，對控制舒張壓水平有一定作用［15］。

綜上所述，術中收縮壓升高與MMD患者搭橋手術后發生腦梗死密切相關。圍手術期進行血壓管理有助于減少MMD患者搭橋手術后腦梗死的發生，術中必須嚴格控制收縮壓水平、減少血壓波動、維持血壓穩定，術前及術后應對患者血壓進行有效干預，調控血壓在理想狀態，從而降低患者術后腦梗死的發生風險。