地佐辛輔助腰硬聯合麻醉在老年患者髖關節手術中的應用效果觀察

林賢貴，王玲，阮定紅

重慶市大足區人民醫院，重慶402360

老年人是髖關節疾病的易發人群，髖關節置換術雖能減輕疼痛癥狀，促進髖關節功能恢復，但手術創傷較重，術后并發癥發生風險高，而術中選取合理的麻醉方式對提高手術安全性尤為關鍵［1］。腰硬聯合麻醉是一種將脊麻、硬膜外麻醉融為一體的麻醉手段，具有起效迅速、肌松完全、鎮痛效果較好、并發癥少等特點，在骨科手術中應用廣泛［2-3］。但腰硬聯合麻醉下患者意識并未消失，常存在焦慮情緒，加之手術刺激，患者術中血流動力學易出現改變、炎癥應激反應比較重，還可能會對患者術后的認知功能造成損害［4］。地佐辛屬于新型阿片類受體混合激動—拮抗劑，可避免純阿片類藥物引起的機體依賴及藥物濫用，且具有良好鎮痛、鎮靜作用［5-7］。研究顯示，將地佐辛、腰硬聯合麻醉結合可提高手術麻醉效果，改善患者的圍手術期情況［8］，但目前其在老年患者髖關節手術中的應用鮮見報道。本研究觀察了地佐辛輔助腰硬聯合麻醉對老年髖關節手術患者血流動力學、炎癥與應激反應、鎮靜及疼痛程度的影響，以期為臨床麻醉提供理論支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡≥60 歲；②擇期行髖關節置換術；③美國麻醉師協會分級（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④既往無髖關節手術史。排除標準：①合并神經與認知功能障礙；②合并肝、腎、肺等臟器器質性病變；③合并尿路、肺部感染；④存在阿片類藥物依賴史、酗酒史；⑤合并嚴重傳染病、凝血功能障礙；⑥術前簡易精神狀態評價量表（MMSE）評分＜24分。選取2017年10月～2019年12月于我院擇期行髖關節手術的老年患者104 例，以計算機生成的隨機數字表將患者分為地佐辛輔助組、腰硬聯合組，每組52 例。地佐辛輔助組男29 例、女23 例，年齡（66.82 ± 3.37）歲，體質量（61.63 ± 5.85）kg；ASA分級：Ⅰ級 30 例，Ⅱ級 22 例；合并癥：高血壓 20 例，糖尿病11 例，冠心病6 例。腰硬聯合組男31 例、女21 例，年齡（67.35 ± 3.16）歲，體質量（62.16 ±6.04）kg；ASA 分級：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 24 例；合并癥：高血壓18例，糖尿病14例，冠心病7例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組術前禁水禁食，術前0.5 h 肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg，創建靜脈通路；入室后以多功能監護儀密切監測血氧飽和度、血壓、心電圖、脈搏等。腰硬聯合組采取腰硬聯合麻醉：患者采取側臥位，消毒穿刺區域（L3～L4椎間隙），應用一次性穿刺針穿刺，朝上刺入有落空感且可見清亮腦脊液流出視為穿刺成功；向蛛網膜下注入布比卡因（濃度0.5%）2.0 mL，取出穿刺針；在腰硬外間隙置管3～4 cm，腰硬外維持用藥為利多卡因（濃度1%）混合羅哌卡因（濃度0.5%），術中將麻醉平面控制在T10以下。地佐辛輔助組采取地佐辛輔助腰硬聯合麻醉：腰硬聯合麻醉方法與腰硬聯合組一致，于麻醉平穩后1 min 內靜注地佐辛0.2 mg/kg+生理鹽水20 mL。

1.3 指標觀察方法 ①血流動力學相關指標：記錄兩組麻醉前（T0）、手術切皮時（T1）、術畢時（T2）、術后1 h（T3）的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）。②血清炎癥及應激反應相關指標：T0、T1、T2、T3時采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機在4 ℃條件 3 000 r/min 轉速離心 15 min，取血清后-80 ℃冰箱內凍存待檢。采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素10（IL-10）、白細胞介素6（IL-6）及皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）。試劑盒均購自康肽生物科技（北京）有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。③鎮靜深度情況：記錄兩組術后1、6、12 h 的鎮靜/警覺（OAA/S）評分［9］，OAA/S評分1～5分，輕度推搖未見反應為1分、輕度推搖有反應為2分、反復呼喚名字或發生說話有反應為3 分、正常語調呼名反應遲鈍為4 分、正常語調呼喚名字反應迅速為5分。④疼痛情況：記錄兩組術后1、6、12 h 的疼痛程度，應用疼痛視覺模擬評分（VAS）［10］評定，分值范圍 0～10 分，分值越低提示疼痛程度越低。⑤認知功能情況：記錄兩組術前1 d及術后3、7 d的MMSE評分，MMSE評分0～30 分，分值越低提示認知功能越差［11］。⑥認知功能障礙及不良反應發生情況：記錄兩組術后1 周認知功能障礙及不良反應的發生情況，患者術后MMSE 評分較術前降低≥2分判定為認知功能障礙［12］。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學相關指標比較腰硬聯合組T1、T2、T3時間點DBP、SBP、HR 均高于同組T0時間點及地佐辛輔助組相同時間點（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學相關指標比較（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學相關指標比較（±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與腰硬聯合組同時間點比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組T0 T1 T2 T3腰硬聯合組T0 T1 T2 T3 n 52 52 DBP（mmHg）69.67±6.24 70.95±7.16#72.26±7.63#71.08±7.31#70.12±5.95 74.87±6.70*78.52±8.19*75.94±7.08*SBP（mmHg）115.87±10.15 117.45±11.59#120.42±13.47#118.16±10.52#114.93±10.46 123.92±13.73*135.81±16.62*126.28±12.07*HR（次/min）69.73± 7.56 71.03± 7.86#72.98± 9.35#71.69± 8.83#70.58± 7.94 79.25± 9.54*86.24±10.20*80.32± 9.07*

2.2 兩組不同時間點炎癥反應相關指標比較 與T0時間點比較，兩組T1、T2、T3時間點血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平均升高，且腰硬聯合組升高更明顯（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點炎癥反應相關指標比較（±s）

表2 兩組不同時間點炎癥反應相關指標比較（±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與腰硬聯合組同時間點比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組T0 T1 T2 T3腰硬聯合組T0 T1 T2 T3 n 52 52 TNF-α（pg/mL）35.17±5.48 42.45±6.64*#51.25±8.51*#43.95±6.37*#34.23±4.75 53.97±7.93*68.16±9.68*55.62±6.85*IL-10（ng/L）9.74±1.61 14.42±3.28*#20.64±5.04*#15.27±3.52*#10.25±1.83 19.60±3.96*28.51±7.72*20.96±4.07*IL-6（ng/L）28.79± 3.76 35.16± 6.02*#41.28± 8.35*#36.22± 6.86*#29.47± 3.91 42.05± 8.19*54.98±10.46*45.17± 7.23*

2.3 兩組不同時間點應激反應相關指標比較 與T0時間點比較，兩組 T1、T2、T3時間點血清Cor、ACTH水平均升高，且腰硬聯合組升高更明顯（P均＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不同時間點OAA/S評分、VAS比較 地佐辛輔助組術后1、6、12 h的OAA/S評分均高于腰硬聯合組，VAS均低于腰硬聯合組（P均＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不同時間點MMSE 評分比較 與術前1 d比較，兩組術后 3、7 d 的MMSE 評分均降低，且腰硬聯合組降低更明顯（P均＜0.05）。見表5。

2.6 兩組術后認知功能障礙及不良反應發生率比較 地佐辛輔助組、腰硬聯合組術后分別發生認知功能障礙4 例（7.69%）、12 例（23.08%），兩組比較P＜0.05。地佐辛輔助組術后發生躁動1例、呼吸抑制1例、惡心嘔吐 2 例、心動過速 0 例、血壓升高 1 例，不良反應發生率為9.62%，腰硬聯合組分別為2、0、5、2、3 例及25.00%，兩組不良反應發生率比較P＜0.05。

表3 兩組不同時間點應激反應相關指標比較（±s）

表3 兩組不同時間點應激反應相關指標比較（±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與腰硬聯合組同時間點比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組T0 T1 T2 T3腰硬聯合組T0 T1 T2 T3 n 52 52 Cor（nmol/L）629.24±28.02 641.37±31.26*#653.14±35.39*#645.03±29.65*#634.93±26.75 725.12±37.04*796.23±42.98*741.47±34.20*ACTH（pg/mL）39.53±1.26 42.07±2.39*#46.28±3.41*#43.84±2.73*#40.08±1.50 45.59±3.03*52.57±4.15*47.09±3.68*

表4 兩組不同時間點OAA/S評分、VAS比較（分，±s）

表4 兩組不同時間點OAA/S評分、VAS比較（分，±s）

注：與腰硬聯合組同時間點比較，*P＜0.05。

組別地佐辛輔助組術后1 h術后6 h術后12 h腰硬聯合組術后1 h術后6 h術后12 h n 52 52 OAA/S評分3.52±1.04*3.06±0.87*2.69±0.53*2.76±0.93 2.28±0.64 2.04±0.47 VAS 2.82±0.31*2.47±0.28*1.73±0.22*3.69±0.54 3.24±0.40 2.39±0.34

表5 兩組不同時間點MMSE評分比較（分，±s）

表5 兩組不同時間點MMSE評分比較（分，±s）

注：與同組術前1 d 比較，*P＜0.05；與腰硬聯合組同時間點比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組腰硬聯合組n 52 52術前1 d 27.63±1.07 27.82±1.19術后3 d 26.24±0.93*#25.36±0.87*術后7 d 27.16±1.12*#26.57±1.03*

3 討論

髖關節置換術創傷性較大，加之老年患者耐受性差，麻醉與手術風險較大，探尋一種安全、有效的麻醉方案具有重要意義。腰硬聯合麻醉結合了腰麻與硬膜外麻醉的優點，既有腰麻起效快、肌松效果良好的特點，又可通過硬膜外給藥而增加麻醉平面，延長麻醉時間，提升鎮痛效果［13-14］。但在臨床實踐中，應用腰硬聯合麻醉的患者意識并未完全消失，手術過程中易產生焦慮、擔憂等心理，交感神經興奮性升高，從而影響患者圍手術期血流動力學平穩與術后認知功能［15］。

近期研究指出，在腰硬聯合麻醉基礎上聯合鎮痛鎮靜藥物可改善麻醉效果，對保障血流動力學平穩、減輕機體炎癥應激反應等方面均具有積極意義［16］。阿片受體分布廣泛于人腦中，且與人體感覺、痛覺有關，包括 κ、μ、δ 受體3 種類型，其中κ 受體與鎮痛、鎮靜、縮瞳有關，μ受體與呼吸抑制、心率減緩、惡心嘔吐等有關，δ 受體與心血管興奮性有關。地佐辛作為一種新型阿片受體混合激動—拮抗劑，可完全激動κ 受體，部分激動與拮抗μ受體，有效抑制痛覺中樞敏化，起到較強的鎮痛作用。地佐辛的鎮痛效果為嗎啡的4～8 倍，鎮痛時間也較長，且給藥后起效快；同時易穿過血腦屏障，松弛胃腸平滑肌，有利于減少惡心嘔吐的發生，并可起到一定鎮靜作用［17-18］。同時，地佐辛還可降低腦細胞與心肌耗氧量，有效保護心腦等臟器，有助于穩定血壓及HR［19］。本研究將地佐辛輔助腰硬聯合麻醉應用于老年髖關節手術患者，結果顯示應用地佐辛輔助腰硬聯合麻醉后患者圍手術期血流動力學更平穩，鎮痛、鎮靜效果更好，且不良反應減少。

髖關節手術會對機體造成較大創傷，患者術后常會產生炎癥應激反應，從而影響康復。TNF-α、IL-10、IL-6 為重要的炎癥因子，其中 TNF-α、IL-6 為促炎癥因子，可促進炎癥反應發生、進展，反映機體炎癥反應程度；IL-10為抗炎癥因子，可拮抗TNF-α、IL-1生成，在機體產生組織損傷時，可代償性分泌抗炎因子，致使血清IL-10升高，且其升高幅度與組織損傷、機體炎癥反應程度密切相關［20］。Cor、ACTH 為重要的應激反應指標，其中Cor 是在下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸發揮作用的重要激素，主要是由腎上腺皮質分泌，可調節機體免疫系統及情緒。當傷害性刺激致使丘腦下部激活后，Cor 表達可顯著提升。ACTH 為促腎上腺皮質激素，是維持腎上腺正常形態及功能的重要激素，在機體遭受不良刺激時，下丘腦中促激素釋放激素分泌增加，可致使腺垂體分泌ACTH，導致血清ACTH 水平升高［21］。本研究結果顯示，地佐辛輔助組T1、T2、T3時血清 TNF-α、IL-10、IL-6、Cor、ACTH 水平均低于腰硬聯合組，表明應用地佐辛輔助腰硬聯合麻醉可抑制患者圍手術期炎癥及應激因子分泌，減輕炎癥及應激反應。分析原因，地佐辛可起到明顯鎮痛、鎮靜作用，促使細胞膜電位超極化，阻止P 物質、去甲腎上腺素等神經遞質釋放，從而有效阻礙痛覺神經沖動傳導，減少應激激素分泌。研究報道，地佐辛還能下調血清5-羥色胺與前列腺素炎癥介質水平，有效阻止炎癥細胞的炎癥反應與趨化運動，從而減輕炎癥對組織、臟器的損傷［22］。本研究還發現，地佐辛輔助組術后 3、7 d 的MMSE 評分及術后認知功能障礙發生率均低于腰硬聯合組，表明應用地佐辛輔助腰硬聯合麻醉可減輕對患者術后認知功能的影響。研究指出，術后認知功能障礙的發生與血流動力學波動、炎癥及應激反應等有關［23］。推測可能是地佐辛可發揮鎮痛、鎮靜、穩定血流動力學、抑制炎癥及應激反應、保護臟器等作用，進而減少對患者認知功能的損傷。

綜上所述，老年髖關節手術患者術中應用地佐辛輔助腰硬聯合麻醉后圍手術期血流動力學穩定、炎癥及應激反應小、鎮痛鎮靜效果好、認知功能損傷小且安全性較高。