藥師干預對某腫瘤?？漆t院六合氨基酸注射液合理應用的效果分析

劉 芬，劉 妮，潘 勇，曹麗芝

(湖南省腫瘤醫院藥學部，湖南 長沙 410013)

目前供臨床選擇的復方氨基酸品種繁多，不同氨基酸配方組成有不同的適應證，應用不當可導致不良反應增加甚至病情加重[1]。六合氨基酸注射液主要成分為精氨酸、門冬氨酸、谷氨酸、纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸。其中，纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸為支鏈氨基酸(branched chain amino acid，BCAA)，具有改善肝細胞代謝、促進肝組織修復和肝細胞再生、增加肝臟蛋白儲備、抑制肝纖維化、糾正BCAA與芳香氨基酸失衡等作用，已被廣泛用于肝硬化、急慢性肝炎和肝性腦病等的治療[2-5]。精氨酸、門冬氨酸和谷氨酸可以加強去氨作用。由此可見，六合氨基酸注射液是肝病專用型氨基酸。近期某腫瘤?？漆t院(以下簡稱“該院”)六合氨基酸注射液的消耗量異常增大，且存在不合理應用情況。本研究通過對比干預前后該院六合氨基酸注射液合理應用情況，探討藥師在參與醫囑點評等藥學服務中的作用，以期促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫院信息系統中提取2019年1—3月(干預前)與2019年10—12月(干預后)該院應用六合氨基酸注射液[陜西金裕制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H61023271；規格：250 ml∶21.1 g(總氨基酸)]的出院病歷，并從中隨機抽取有效病歷各100份(將全院應用六合氨基酸注射液的出院病歷按病歷號排序，用總病例數除以100，得數取整后得抽樣間隔數，然后每隔1個抽樣間隔數抽取1份病歷)。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，統計200份病歷中六合氨基酸注射液應用情況，建立統計調查表，內容包括患者住院號、姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、住院科室、臨床診斷、六合氨基酸注射液的用法與用量、用藥起止時間、溶劑、給藥時間、用藥指征、肝功能和不良反應等。對干預前后六合氨基酸注射液的適應證、用法與用量、溶劑等進行用藥合理性對比分析。

1.3 干預措施

(1)醫囑點評：經該院合理用藥小組討論，確定六合氨基酸注射液的合理應用評價標準，按該標準點評病歷(2019年1—3月)100份。將評價標準和點評結果發布在醫院內部刊物《藥訊》和內網上，供臨床學習與討論。(2)審方藥師干預：審方藥師按合理應用評價標準進行醫囑審核，遇到不合理醫囑及時與臨床醫師或護士電話溝通，督促改正。(3)臨床藥師干預：臨床藥師深入臨床進行藥學查房，針對各科室六合氨基酸注射液的不合理應用情況進行宣講，當面與醫師溝通，督促改正。

1.4 六合氨基酸注射液合理應用評價標準

參照六合氨基酸注射液的藥品說明書和臨床腸外腸內營養相關指南、國內外循證醫學研究結果，結合該院實際情況，制定該院六合氨基酸注射液合理應用評價標準，見表1。六合氨基酸注射液應用合理性判斷：對六合氨基酸的適應證、用法與用量、溶劑的合理性分別進行評價，若其中有1項不合理，則判斷為不合理；若2項都合理，有1項基本合理，則判斷為基本合理；若3項都合理，則判斷為合理。

表1 六合氨基酸注射液合理應用評價標準Tab 1 Evaluation criteria for rational application of compound amino acid injection(6AA)

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后患者的一般情況

干預前100例使用六合氨基酸注射液的患者中，男性患者52例，女性患者48例；平均年齡(56.35±11.17)歲。干預后的100例患者中，男性患者47例，女性患者53例；平均年齡(51.75±11.73)歲。干預前后患者在年齡、性別方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 干預前后六合氨基酸注射液合理應用情況比較

六合氨基酸注射液不合理使用率從干預前的80%(80/100)降至干預后的56%(56/100)，干預前后的差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。從六合氨基酸注射液應用的總體情況來看，藥師持續干預能有效促進其合理應用。

表2 干預前后六合氨基酸注射液合理應用情況比較Tab 2 Comparison of rational application of compound amino acid injection(6AA) before and after intervention

2.3 干預前后六合氨基酸注射液在適應證、用法與用量和溶劑等方面的合理應用情況比較

干預前，六合氨基酸注射液在適應證、用法與用量和溶劑等方面均存在不合理應用情況;經藥師持續干預，上述不合理用藥情況均有改善，尤其是用法與用量、溶劑方面改善明顯，與干預前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。適應證不合理是六合氨基酸注射液應用不合理的主要原因，進一步分析發現，適應證不合理主要涉及圍術期營養支持，其次為圍化療期營養支持、圍放療期營養支持；其中，圍術期營養支持是主要原因，干預前、干預后六合氨基酸注射液用于圍術期營養支持病例數分別占適應證不合理病例數的93%(52/56)、79%(38/48)，干預前后的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 干預前后六合氨基酸注射液在適應證、用法與用量和溶劑等方面的合理應用情況比較Tab 3 Comparison of rational application of compound amino acid injection(6AA) before and after intervention in indication, usage and dosage, solvent and other aspects

表4 干預前后六合氨基酸注射液適應證不合理情況比較Tab 4 Comparison of irrational indications of compound amino acid injection (6AA) before and after intervention

3 討論

3.1 適應證不合理

六合氨基酸注射液的適應證包括慢性腦病、慢性遷移性肝炎、慢性活動性肝炎、亞急性及慢性重型肝炎引起的氨基酸代謝紊亂，而該院六合氨基酸注射液用于圍術期營養支持或圍化療期、圍放療期營養支持屬適應證不合理。

在嚴重創傷、感染等應激情況下，體內大量肌肉蛋白質分解成氨基酸，并轉移至肝臟，以合成機體急需的急性時相反應蛋白。對于多器官損傷患者，BCAA不僅具有營養支持作用，還可通過調控哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)等信號通路參與氧化應激、炎癥反應和免疫調節等[6]。研究結果發現，富含BCAA的氨基酸可減少肌肉蛋白分解，更好地改善氮平衡，提高總蛋白水平，改善術后并發癥[7-8]。高BCAA腸外營養用于重癥患者，可促進蛋白質合成，降低并發癥發生率，減少肝功能損害，促進患者術后康復[9]。也有研究結果發現，精氨酸、谷氨酰胺等強化的營養制劑可改善創傷患者預后，增強其免疫功能[10-13]。由此，市場根據臨床需要設計了一系列用于創傷的治療型氨基酸，如復方氨基酸注射液(15-HBC)、復方氨基酸注射液(17AA)、復方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ或18AA-B)和雙肽制劑(丙氨酰谷氨酰胺注射液)等。該院的創傷治療型氨基酸有復方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)、丙氨酰谷氨酰胺注射液，而六合氨基酸注射液雖富含BCAA但其只含3種必需氨基酸，不能滿足人體每日必需氨基酸需求量，并不適合作為復方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)的替代品[14]。

患者的營養狀況會影響人體對化療、放療的耐受程度和腫瘤對化療、放療的反應[15-16]。圍化療期、圍放療期的腫瘤患者應定期進行營養篩查，必要時可采用患者主觀整體營養評估量表(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)進行營養評定。對于存在營養不良或營養風險的患者，或者化療、放療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者，應及時給予充足的營養。對于營養狀況良好的化療、放療患者，不推薦常規營養支持[17-19]。營養支持首選腸內營養，存在吞咽功能及胃腸道功能正常的患者首選口服腸內營養，存在進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪艿幕颊呓ㄗh選擇管飼。腸內營養無法施行或無法提供能量與蛋白質目標需求量時，選擇腸外營養。六合氨基酸注射液為腸外營養制劑，且其必需氨基酸含量無法滿足日常需要，因此，六合氨基酸注射液并不適于圍化療期、圍放療期補充營養。

3.2 溶劑不合理

該院普遍存在六合氨基酸注射液不稀釋直接輸注的情況。滲透壓較高的氨基酸注射液不稀釋或輸注速度過快，可引起患者胸悶、惡心、嘔吐，甚至呼吸、循環衰竭等[20]。因此，六合氨基酸注射液應稀釋后緩慢輸注。另外，六合氨基酸注射液作為氮源的補充，應用時應供給足量葡萄糖，以防止氨基酸進入體內后被轉化為熱量消耗而不能合成蛋白質，故藥品說明書明確要求六合氨基酸注射液要用等量10%葡萄糖注射液稀釋。

3.3 干預效果分析

2020年2月，國家衛生健康委等六部門聯合印發《關于加強醫療機構藥事管理 促進合理用藥的意見》，再次強調藥師要加大處方審核和點評力度，并提出一系列促進臨床合理用藥的方案。本研究中，審方藥師與臨床藥師的聯合干預對促進六合氨基酸注射液的合理應用有一定成效，尤其是溶劑不合理方面。但六合氨基酸注射液適應證不合理方面改善不顯著，臨床上仍存在六合氨基酸注射液被當作創傷治療型氨基酸用于圍術期營養支持的情況。分析其原因：(1)外部原因，廠家大力推廣和錯誤引導。(2)內部原因，審方藥師的審方能力不一致，且存在漏審的情況；臨床藥師人員不足，尚不能做到與每個科室有效溝通；僅依靠藥師的力量難以完全解決問題，需強有力的行政干預措施。解決方案：用智能審方軟件代替人工審方；培養更多的臨床藥師，使每個科室或每數個科室有固定的臨床藥師值守；將合理用藥等相關指標納入醫務人員績效考核體系。

綜上所述，該院六合氨基酸注射液存在不合理應用情況，藥師干預后有所改善，但仍有很大的進步空間，尤其是適應證方面。為規范臨床合理用藥、保障患者用藥安全，藥師仍需繼續加大干預力度，由藥師干預、藥事管理委員會干預和行政干預等組成的多重干預手段可能起到關鍵性作用。