基于北京市6家三級甲等中醫醫院門診處方數據分析五味子的臨床劑量及應用情況Δ

郭紅葉，穆芳園，李璐瑒，范 崢，梅 娜，于 典，范麗琴，郝婷婷，呂 薇，郭桂明，王景紅，曹俊嶺，華國棟，孔祥文，馬 紅，李培紅#

(1.中國中醫科學院西苑醫院藥學部，北京 100091； 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院藥學部，北京 100010； 3.中國中醫科學院望京醫院藥學部，北京 100102； 4.北京中醫藥大學東方醫院藥學部，北京 100029； 5.北京中醫藥大學第三附屬醫院藥學部，北京 100029； 6.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院藥學部，北京 100035； 7.北京中醫藥大學東直門醫院藥學部，北京 100700)

五味子為木蘭科植物五味子Schisandrachinensis(Turcz.)Baill.的干燥成熟果實，習稱“北五味子”。《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)記載，五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、腎經，功效為收斂固澀、益氣生津和補腎寧心，用法與用量為2～6 g[1]。臨床經常出現超《中華人民共和國藥典》用量范圍使用中藥飲片的情況，這是中藥飲片臨床使用的常見問題之一，也是目前醫院中藥飲片處方點評的難點之一。本研究通過收集北京市6家三級甲等中醫醫院門診中藥飲片處方數據，分析目前五味子臨床實際使用情況，以期為臨床用藥以及中藥飲片處方點評提供一定的數據參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過北京市醫療機構中藥飲片處方質量指標監測平臺，收集2018年北京市6家三級甲等中醫醫院上報的門診中藥飲片處方數據作為研究對象，具體醫院包括中國中醫科學院西苑醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、中國中醫科學院望京醫院、北京中醫藥大學東方醫院、北京中醫藥大學第三附屬醫院和北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院。

1.2 處方納入與排除標準

納入所有含五味子的內服處方，包括生五味子、醋五味子和酒五味子；排除無診斷的處方以及外用處方。

1.3 資料處理

將符合標準的61 895張處方數據導入Excel軟件，按完全隨機抽樣的方法從中抽取12 417張處方(五味子總使用頻次為12 417次)，Excel表表格中的內容包括醫院名稱、處方號、患者年齡、診斷、整方藥物及劑量、煎法服法等，建立五味子處方數據庫。

根據歷代本草書籍的描述，參考《中藥學》[2]、《中華臨床中藥學》[3]和《中藥大辭典》[4]對五味子功效的論述，采用譚氏[5]對五味子在復方中發揮功效方向的研究思路，逐一錄入與五味子功效相符的中醫診斷名稱和(或)西醫診斷名稱。由于處方中疾病診斷表述繁亂，故對處方中同一疾病含義而描述方式不同的診斷進行統一，如將“慢性阻塞性肺疾病”“慢性阻塞性肺疾病急性加重”“慢阻肺”“慢阻肺Ⅰ級“慢阻肺急作”和“COPD”等統一歸為中醫病名“肺脹”。其中，中醫診斷名稱、西醫診斷名稱分別參考《中華人民共和國國家標準-中醫臨床診療術語：疾病部分》(1995版)、《中華人民共和國國家標準-中醫病證分類與代碼》(1997版)等予以規范。

1.4 研究方法

采用Excel 2010軟件統計五味子最常用量、常用量上限、常用量下限、最大用量、最小用量、平均用量、最常用量/《中華人民共和國藥典》用量上限。參考相關文獻[6-7]，常用劑量范圍引入統計學百分位數PX的概念，本研究采用[P10-P90]的區間值表示五味子常用劑量范圍。

2 結果

2.1 五味子的臨床使用劑量

北京市6家中醫醫院五味子臨床用量范圍及不同劑量的使用頻次見表1。由表1可見，與《中華人民共和國藥典》規定的2～6 g相比，五味子的臨床使用表現出“常用劑量偏大，用量范圍寬泛”的特點；其中，五味子臨床實際常用劑量為10 g(使用頻次為5 967次，占48.06%)、6 g(使用頻次為3 248次，占26.16%)，用量范圍為2～45 g。

表1 五味子臨床使用劑量分布及使用頻次Tab 1 Different dose and frequency of Schisandrae chinensis fructus in clinic

2.2 不同人群五味子使用劑量

不同人群五味子使用劑量見表2。由表2可見，臨床上，五味子的兒童常用劑量為6 g，高于《中醫兒科學》“兒科常用中藥簡表”中推薦的1.5～4.5 g；與成人常用劑量10 g比較，目前臨床兒童常用劑量為成人的3/5，基本符合兒童用藥習慣[8]。

表2 不同人群五味子使用劑量Tab 2 Dose of Schisandrae chinensis fructus in different population

2.3 五味子主治疾病統計

將與五味子相關的主治疾病或癥狀(共50種，總頻次為10 539次)按出現頻次進行排序，居前20位的主治疾病見表3。由表3可見，五味子臨床應用范圍廣泛，包括肺系疾病、心系疾病、腎系疾病、脾胃疾病、氣血津液疾病、肝膽疾病和肢體經絡疾病等，但仍以內科疾病為主，其中最常用于肺系疾病(占30.55%)，如咳嗽、哮病和氣管炎等，其次為心系疾病(占22.22%)，如不寐、心悸和胸痹等。

表3 出現頻次排序居前20位的五味子主治疾病Tab 3 Top 20 major diseases treated by Schisandrae chinensis fructus

2.4 與五味子配伍的中藥

2.4.1 配伍中藥使用頻次、頻率及分類分析：參考相關文獻[9-10]，分析與五味子配伍的中藥使用頻次、頻率及分類。篩選出的12 417張包含五味子的中藥飲片處方中，除五味子外，還涉及到745味中藥(總使用頻次為206 651次)，使用頻次排序居前10味的中藥依次為麥冬、生黃芪、茯苓、麩炒白術、當歸、白芍、黨參、丹參、生甘草和黃芩。其中，使用頻次最高的中藥為麥冬，共5 275次，使用頻率為42.48%，其次為生黃芪(4 478次，使用頻率為36.06%)、茯苓(4 474次，使用頻率為36.03%)。將使用頻次>中藥平均使用頻次(278次)的中藥設為高頻藥物，共183味中藥。根據《中藥學》[2]的藥物功效分類標準，將183味高頻中藥進行歸類，藥物分類、頻次和頻率見表4(列舉使用頻次排序居前5位的類別)。與五味子配伍使用的高頻中藥類涉及16類，其中，配伍使用頻次最高的為補益藥，總使用頻次為57 569次，使用頻率為27.86%，其次為清熱藥(22 998次，使用頻率為11.13%)、解表藥(17 364次，使用頻率為8.40%)。可見，補益藥、清熱藥和解表藥為五味子的常用配伍藥類。

表4 與五味子配伍的中藥類別分布及頻次(使用頻次>278次)Tab 4 Classification and frequency distribution of Schisandrae chinensis fructus compatible with traditional Chinese medicine (frequency>278 times)

2.4.2 高頻藥對劑量比例分析：參考相關文獻[11]，分析五味子高頻藥對劑量比例。使用頻率排序居前5位的中藥與五味子配伍時的劑量比例見表5(列舉使用頻次排序居前5位的劑量)；其中，比例=配伍中藥劑量/五味子劑量。分析可知，麥冬、麩炒白術、當歸與五味子配伍劑量比例基本相同，均集中在1∶1，其次分別為3∶2或5∶3；茯苓與五味子主要配伍比例集中表現為1∶1或3∶2，其次為2∶1；生黃芪與五味子主要配伍比例為3∶1或2∶1。綜合分析，五味子在臨床與高頻中藥較常用的配伍劑量比例為1∶1，其次為3∶2，具有一定的使用規律。

表5 五味子高頻藥對劑量比例分析Tab 5 Analysis of dose ratio of high frequency drug pair of Schisandrae chinensis fructus

3 討論

3.1 五味子門診臨床實際使用劑量分析

《中華人民共和國藥典》中，中藥飲片的劑量多按李時珍所講“古之一兩，今用一錢”所折算，加之對過去臨床經驗的傳承和總結，在一定時期是符合臨床使用的，但是，隨著中藥的生產-栽培環境、人類疾病譜系的變化，則未必完全符合臨床用量[12-14]。《中華人民共和藥典》對五味子的劑量規定范圍為2～6 g，對臨床安全使用五味子起到了積極作用，但其劑量范圍較窄，不完全符合臨床用藥的實際情況，在一定程度上會限制五味子臨床療效的發揮。本次調研中，北京市6家三級甲等中醫醫院中藥飲片處方數據分析結果顯示，五味子的臨床實際使用劑量范圍為6～12 g，兒童用量范圍為2～6 g；其中，10 g、6 g 2個劑量處于高頻次，二者使用頻次構成比分別為48.06%、26.16%。因此，根據本次處方調研數據，各醫療機構可設置本院中藥飲片臨床常用劑量規范標準，使之更符合臨床中藥的使用需求。

3.2 五味子主治疾病分析

本次調研結果顯示，五味子在臨床中應用廣泛，其主治疾病以肺系疾病和心系疾病居多。(1)肺系疾病中，咳嗽的出現頻次最多。《本草求原》記載，“五味子，為咳嗽要藥，凡風寒咳嗽，傷暑咳嗽，傷燥咳嗽，勞傷咳嗽，腎水虛嗽，腎火虛嗽，久嗽喘促，脈浮虛，按之弱如蔥葉者，天水不交也，皆用之”[15]。《藥品化義》指出，“五味子，五味咸備，而酸獨勝，能收斂肺氣，主治虛勞久嗽”[16]。五味子既能收斂肺氣，又能補益肺氣，素有“咳神”之稱，尤其對體虛久咳效果更好。現代藥理研究結果表明，五味子有明顯的呼吸興奮作用，其醚提取物有鎮咳、祛痰作用[17]。(2)心系疾病中，不寐的出現頻次最多，與其他研究結果相似[18]。《醫林纂要·藥性》記載，五味子能“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢寐”，具有收斂心氣、滋腎補陰、寧心安神的功效，可治療心悸怔仲、失眠健忘等證。如《攝生秘剖》中記載的天王補心丹方中使用了五味子。現代實驗研究結果表明，五味子木質素和三萜類成分等有較好的鎮靜和催眠作用[19]。

3.3 與五味子配伍的中藥分析

12 417張包含五味子的中藥飲片處方中，對除五味子外的使用頻次>中藥平均使用頻次(278次)的183味高頻次中藥進行分析，共分為16類，其中補虛藥、清熱藥和解表藥累計使用頻率為47.39%；尤其是補虛藥的使用頻率為27.86%，且以補氣藥居多。《新修本草》記載，五味子“皮肉甘酸、核中辛苦、都有咸味”，其味酸、甘，酸味明顯，是一味作用較廣泛的收澀藥。五味補五臟，五味子也是一味補益藥，與其他補益藥合用，效果倍增[20]。例如，五味子與麥冬配伍，可增強益氣生津止渴的功效；五味子與補氣藥黃芪配伍，可增強補斂肺氣、益氣健脾的功效。以上體現了五味子在處方中發揮不同功效的基本配伍結構，臨床處方點評中可通過配伍結構分析處方，即“以藥測方”，可為判斷處方用藥合理性提供一定的思路。

3.4 五味子高頻藥對劑量比例

分析使用頻率較高的5味中藥與五味子配伍時的劑量比例，發現五味子與高頻中藥配伍比例以1∶1居多；五味子與生黃芪配伍時，劑量比例最高為3∶1，其原因主要與配伍藥物的臨床習慣用量有關，如生黃芪臨床習用30 g，故生黃芪與五味子的劑量比例為3∶1。

總之，“中醫不傳之秘在于量”，目前中醫的量效關系研究仍處于摸索階段，并且中藥具有多種臨床功效，其具體功效的發揮受劑量、配伍結構和炮制規格等多種因素影響。通過整理分析臨床處方中五味子的實際劑量、臨床應用疾病范圍及配伍結構，一方面可為臨床醫師合理使用中藥飲片提供一定的參考數據，另一方面可為醫院藥師處方點評以及處方前置審核規則的制定提供一定的數據和思路。